Carl-Ludwig Fischer-Fröhlich

Die Situation der Organtransplantation in der Bundesrepublik Deutschland und im europäischen Ausland aus medizinischer Sicht - eine Bestandsaufnahme


Dr. med Carl-Ludwig Fischer-Fröhlich ist als Transplantationskoordinator (Deutsche Stiftung Organtransplantation) am Transplantationszentrum Tübingen der Chirugischen Universitätsklinik Tübingen (Ärztl. Dir. Prof. Dr. H.D. Becker) tätig.

1. Einleitung

Der Mensch gibt sich gerne Wunschvorstellungen und Illusionen hin. An positive Aspekte des Lebens, wie z.B. eine schöne Urlaubsreise, erinnert er sich gerne, während er unangenehme Dinge wie Krankheit oder Tod verdrängt. Jedoch ist die Realität brutal, unverhofft schlägt das Schicksal zu. Eine Herpes-Virus-Infektion der Hornhaut führt zur Erblindung, eine Nierenentzündung verdammt einen zur künstlichen Blutwäsche, nach einer Narkose wacht man nicht mehr auf weil die Leber durch ein Medikament zerstört wurde oder die kleinsten Stufen werden zum Hindernis, weil das Herz aufgrund einer Herzmuskelvergrößerung zu schwach wurde. Bei diesen Krankheiten kann durch eine Transplantation der Tod bzw. die Lebenseinschränkung abgewandt werden. Dies setzt aber eine Organ- oder Gewebespende voraus.

Übertragbare Organe sind Herzen, Lungen, Lebern, Nieren, Bauchspeicheldrüsen und der Darm. Abzugrenzen hiervon sind übertragbare Gewebe wie Knochenmaterial, Hornhäute, zarte Hirnhäute, Haut etc., die unabhängig von der Blut- bzw. Sauerstoffversorgung gelagert oder entnommen werden können.

Im Folgenden werden die Grundprinzipien der Organtransplantation und -spende, vorgestellt. Sie sind weltweit einheitlich. Abschließend wird der Ist-Zustand der Organspende und Transplantation in Deutschland mit den anderen europäischen Ländern verglichen.

 

2. Organtransplantation

Von den Erfolgen der Organtransplantation sollten möglichst alle Patienten mit endgradigem Organversagen profitieren. Aufgrund der zwischenzeitlich gewonnenen Erfahrungen und Erkenntnisse in der Operationstechnik, Immunsuppression und Nachbehandlung kommt heute die Organtransplantation für viele Patienten nach sorgfältiger Vorbereitung in Frage. Bei allen Transplantationen sind neben den organspezifischen Fragen folgende Grundsätze zu beachten:

Der Organempfänger und sein Umfeld müssen die Abläufe einer Organübertragung und damit verbundenen langfristigen Lebensveränderungen verstehen und akzeptieren. Vor jeder Transplantation ist in einem ausführlichen Untersuchungsprogramm zu prüfen ob nicht Faktoren vorliegen, die eine Organübertragung ausschließen.

Die Blutzu- und -abflüsse der Organe werden nach gefäßchirugischen Prinzipien rekonstruiert sowie gegebenenfalls die Ableitung der Ausscheidungsprodukte nach entsprechender Technik wiederhergestellt (s. Abb. 1) [12] [28]. Während der Operation wird der Patient anaesthesiologisch betreut. Neben der Narkose sind die durch den Organausfall bedingten multisystemischen Veränderungen auszugleichen. Nach erneuter Durchblutung der Organe ergeben sich durch die Funktionsaufnahme erhebliche Veränderungen, auf die die Betreuung abzustimmen ist [33] [54].

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Abb.1: Operationstechniken [12] [28]: Beispiel Nierentransplantation.

Das Hauptproblem der Transplantation ist weniger der chirurgische Eingriff als vielmehr die immunologische Akzeptanz des Transplantates durch den Empfänger. Je besser die Gewebemerkmale zwischen Spender und Empfänger übereinstimmen, desto länger ist die Transplantatüberlebenszeit. Zur Verhütung einer Abstoßungsreaktion ist immer eine immunsuppressive Therapie erforderlich. Sie erfolgt über die gesamte Funktionsdauer des Transplantats. Dies setzt eine kompetente Überwachung und Nachsorge in Zusammenarbeit mit dem Patienten voraus [39].

Durch die vererbten Gewebemerkmale unterscheiden sich alle Lebewesen auf der Welt. Mit ihrer Hilfe erkennt das Abwehrsystem ob etwas zum eigenen Körper gehört oder ob es fremd ist. Alles Fremde wird angegriffen und zerstört, d.h. abgestoßen. Neben Krankheitserregern und Tumorzellen auch transplantierte Organe, da immer eine Differenz zwischen Spender und Empfänger besteht. Mit steigender Übereinstimmung der Gewebemerkmale zwischen Spender und Empfänger sinkt die Wahrscheinlichkeit der Fremderkennung des Spenderorgans [33] [39] [54].

Eine Transplantation kann nur erfolgen, wenn es ein Spenderorgan gibt. Nur wenn die Prinzipien der Intensivmedizin mit dem Ziel Rehabilitation beachtet werden, die eine optimale Funktion der inneren Organe voraussetzt, ist nach dem Hirntod eine Organspende möglich [27]. Dies umfaßt den primären Rettungseinsatz, die Behandlung vor Eintritt des Hirntodes sowie danach (s. Abschnitt 3). Neben der postmortalen Organspende ist aus medizinischer Sicht auch eine Organspende von lebenden Spendern bei regenerierbaren Geweben oder paarigen Organen, Leber- oder Lungenteilen möglich (s. Abschnitt 2.6).

Im Folgenden werden die heute in Europa etablierten Transplantationsverfahren vorgestellt.

 

2.1. Nierentransplantation

Über die letzten 30 Jahre hinweg ließ sich dank der Entwicklung und dem Einsatz von Dialyse und Nierentransplantation das Nierenversagen zunehmend besser behandeln. Bei jedem Dialysepatient sollte die Möglichkeit der Transplantation kritisch geprüft werden, da sich nur nach einer erfolgreichen Organübertragung alle exokrinen, endokrinen und stoffwechselbezogenen Nierenfunktionen normalisieren.

Jährlich steigt in Deutschland die Zahl der Patienten, die mit einem Nierenersatzverfahren zu behandeln sind. 1995 wurden über 40.000 Patienten in Deutschland durch eine Dialysebehandlung versorgt, jährlich kommen mindestens 2.500 neu hinzu. Europaweit warten ca. 39.000 Menschen auf eine Niere [ 8] , in Deutschland über 9500 [ 49] . Trotz deutlicher Steigerung der durchgeführten Transplantationen in den achtziger Jahren konnte 1995 bei uns nicht einmal ein Viertel (n = 2.128) der jahrelang wartenden Patienten versorgt werden. Bis Ende 1995 wurden in Deutschland 30.635 Nieren verpflanzt [ 49] , weltweit über 370.000.

Die jährliche Rate der Neuerkrankungen von Menschen, die einer Nierenersatztherapie bedürfen (terminale Nierensuffizienz), beträgt in Europa ca. 60 pro Millionen Einwohner. Als Versorgungsmöglichkeit stehen neben der Übertragung einer Spenderniere die verschiedenen Verfahren der künstlichen Blutwäsche, z.B. Hämodialyse oder Bauchfelldialyse, zur Verfügung. Die Mortalität von Patienten an der Dialyse ist kurzfristig gesehen nur geringfügig höher als die von transplantierten Patienten [ 11] , langfristig ist sie jedoch deutlich höher, je nach Kollektiv schon nach 5 Jahren bis zu 15% [ 52] . Nachteilhaft kommen für Dialysepatienten über die Behandlungsjahre hinweg zusätzliche Einbußen in der Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, beruflicher und sozialer Integration hinzu, bedingt durch die dauerhafte schlechte Stoffwechsellage und den damit verbundenen Folgeschäden [ 52] . Die unmittelbaren Kosten der Dialysebehandlung betragen jährlich je nach Dialyseverfahren zwischen 60.000 bis 100.000 DM. Im Vergleich kostet die Nierentransplantation im ersten Jahr bis zu 100.000 DM und in den Folgejahren 10.000 bis 30.000 DM pro Jahr bei normaler Nierenfunktion.

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Abb. 2: Entwicklung der Ergebnisse der Nierentransplantation in Tübingen, gegliedert nach der Überlebensquote bezogen auf die Jahrgänge der Transplantationen. Ab 1983 Beginn der modernen Immunsuppression durch Cyclosporin und andere Medikamente.

Unterschiedlich ist in Europa der Umfang, in dem terminal nierensuffiziente Patienten der Dialysebehandlung bzw. der Transplantation zugeführt werden (s. Abb. 6). Während in Spanien und Norwegen bezogen auf eine jährliche Neuerkrankungsrate von 60 Patienten pro Millionen Einwohner fast 80 % bzw. 75 % der Patienten mit einem Nierentransplantat versorgt werden, sind es in Deutschland nur 45 %. Der Rest der Patienten muß mit der langfristig teureren künstlichen Blutwäsche versorgt werden. Es gibt Fälle, in denen eine Nierentransplantation den Empfänger vital gefährdet oder ohne Erfolg wäre, bei kritischer Prüfung dürfte dies aber bei einem Großteil der nicht für eine Transplantation registrierten Patienten nicht der Fall sein [ 52] . Limitierend ist somit nur die Zahl der verfügbaren Spenderorgane, abhängig von der öffentlichen Akzeptanz der Transplantation und Organspende.

Die Langzeitergebnisse haben sich in den letzten Jahren aufgrund der erweiterten Behandlungsmöglichkeiten sowie Betreuung der Transplantatempfänger erheblich verbessert. Die Transplantatfunktionsrate liegt nach einem Jahr bei über 80 %, nach fünf Jahren bei über 60 - 70 %, nach 10 Jahren bei über 50 % (s. Abb. 2) [1] [37].

Bestimmte Faktoren limitieren die langfristige Funktionsdauer der transplantierten Niere [39]:

- Grad der immunologischen Übereinstimmung von Spender und Empfänger,

- Form, Schweregrad, Häufigkeit und Behandelbarkeit von Abstoßungskrisen,

- Art der Grunderkrankung,

- Folgeschäden von Grund- oder Zweiterkrankungen

- Schädigungen des Transplantats durch Vorerkrankungen beim Organspender.

Nach der Nierenübertragung erfolgt eine intensive Überwachung der Patienten. Es gibt drei Zeiträume [39], die im Prinzip auch für alle anderen Organtransplantationen gelten:

Die unmittelbar postoperative Phase umfaßt die ersten Stunden bis Tage nach der Transplantation. Neben der Stabilisierung der Vitalparameter und dem Ausschluß chirurgischer Komplikationen gilt die Aufmerksamkeit besonders der Nierenfunktion. Postoperativ funktioniert das Transplantat in 25 – 50 % der Fälle primär nicht, so daß temporär dialysiert werden muß. Gefürchtet sind hyperakute oder frühe akute Abstoßungen.

Die frühe Phase nach der Transplantation umfaßt die ersten Monate nach der Transplantation mit dem Übergang von der stationären Behandlung zur ambulanten Betreuung. In diesem Zeitraum spielen sich die bedeutendsten Veränderungen ab. Trotz der Funktionsaufnahme des Transplantates drohen Komplikationen. Eine engmaschige Verlaufskontrolle ist notwendig, damit akuten Abstoßungskrisen und anderen Problemen begegnet werden kann. Die initial hohe Immunsuppression wird nach bewährtem, individuell angepaßtem Schema auf eine niedrige Dauertherapie reduziert. Standard ist eine Kombination von Kortison, Azathioprin und Cyclosporin. Weitere Medikamente sind zugelassen (z.B. FK506, Mycophenolat-Mofetil) oder werden erprobt. Akute Abstoßungskrisen werden je nach Befund mit Kortikosteroiden, Anti-Lymphozyten- oder Anti-/-Thymozyten-Globulinen sowie monoklonalen Antikörpern (z.B. OKT3) behandelt.

Es folgt die späte Phase nach der Transplantation, die sich über die gesamte Funktionsdauer des Transplantates erstreckt. Die Nierenfunktion pendelt sich auf ein individuelles Niveau ein. Eine Verlaufskontrolle ist angezeigt, da auch jetzt Störungen auftreten können. Die meisten transplantierten Organe stammen von nichtverwandten Verstorbenen. Nach Jahren bis Jahrzehnten ist mit einem Transplantatversagen (chronische Abstoßung) zu rechnen. Die Rückkehr des Patienten in die Dialyse ist dann notwendig. Eine erneute Transplantation unter erhöhtem immunologischen Risiko ist jedoch immer anzustreben.

Todesfälle nach der Transplantation sind heute häufig Folge der vorbestehenden irreversiblen, insbesondere kardiovakulären Schäden bedingt durch die langjährige Nierenerkrankung des Empfängers [1] [24] [37].

 

2.2. Lebertransplantation

Die Lebertransplantation ist bei allen gutartigen Lebererkrankungen, die sich in das Endstadium einer Leberzirrhose entwickeln, fulminantem Leberversagen, biliärer Atresie (Kinder), metabolischen Erkrankungen und eingeschränkt bei Lebertumoren angezeigt [13] [31]. Die Transplantation sollte vor dem Auftreten der lebensbedrohlichen Komplikationen des Leberausfalls erfolgen. Für den Leberausfall gibt es außer der Transplantation keine Behandlungsalternativen. Zukünftig können vielleicht maschinelle Ersatzverfahren oder Bioreaktoren helfen einen kurzfristigen Ausfall der Leber bei Erkrankungen mit hoher Selbstregenerationsrate (z.B. fulminante Hepatitis oder Intoxikationen) für einige Tage zu überbrücken. Fortbestehende schwere Begleiterkrankungen organischer oder psychosozialer Art (z.B. Alkoholsucht) müssen im Vorfeld immer ausgeschlossen sein.

In Europa wird der Bedarf mit 12,5 bis 15 Lebertransplantationen pro eine Millionen Einwohner pro Jahr angegeben, d.h. ca. 1000 pro Jahr in Deutschland. Weltweit wurden seit 1963 über 46.000 Lebern übertragen, in Europa seit 1958 über 14.000, in Deutschland über 4.000 [13] [16] [51].

Bei Patienten mit einem präoperativ ausreichend gutem Allgemeinzustand und gutartigen Lebererkrankungen im Endstadium der Zirrhose beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate 70 – 80 %, die Fünf-Jahres-Überlebensrate 60 – 70 % (s. Abb. 3) [13] [31]. In der Notfallsituation des akuten Leberversagens sind die Erfolgsaussichten aufgrund der bevorstehenden Komplikationen durch den Leberausfall verständlicherweise unmittelbar postoperativ reduziert (ca. 60 %), langfristig ergibt sich jedoch ein stabiler Verlauf mit einer äußerst geringen Mortalitätsrate, ähnlich der der gesunden Normalbevölkerung. Bei bösartigen Lebererkrankungen (Malignome) kommt es nach wenigen Jahren häufig zum tödlichen Rezidiv des Tumors (s. Abb. 3) [13] [31].

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Abb. 3: Ergebnisse der Lebertransplantation gegliedert nach Indikationen in Europa: Zirrhose, akutes Leberversagen, Lebermalignom (European Liver Transplant Registry [13]) .

 

2.3. Pankreastransplantation

Im Rahmen des Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) entstehen aufgrund der fehlenden eigenen Insulinproduktion (Diabetis Typ I) oder fehlender Insulinwirkung im Körper (Diabetis Typ II) trotz verschiedenster Verfahren der Insulingabe in unterschiedlichem Ausmaß Folgeschäden. Nach Jahren kommt es zu Durchblutungsstörungen (gefolgt von Amputationen, Herzinfarkten, Schlaganfällen, etc.), Nervenleiden, Erblindung und Nierenversagen.

Die isolierte Bauchspeicheldrüsentransplantation vor Beginn des Nierenversagens oder weiterer Folgeschäden ist aufgrund der fehlenden Überwachungsmöglichkeiten hinsichtlich der Abstoßungskrisen heute noch ohne Erfolg. Als therapeutische Alternative steht nur eine intensivierte Insulinsubstitution mit optimaler Schulung des Diabetikers zur Verfügung. Nur nach Ausschöpfung und Versagen aller konservativen Maßnahmen wäre die Pankreastranplantation in Einzelfällen denkbar. Die Risiken der notwendigen Langzeitimmunsuppression sind gegenüber den nicht immer gesicherten positiven Einflüssen auf diabetische Folgeschäden abzuwägen.

Wird ein Diabetiker dialysepflichtig, so stellt immer die Nierentransplantation die beste Behandlungsmöglichkeit terminaler Niereninsuffizienz dar, vorausgesetzt die diabetischen Folgeschäden lassen den operativen Eingriff und die spätere Immunsuppression noch zu. Dabei kann eine kombinierte Nieren-Pankreas-Transplantation Diabetikern vom Typ I mit endgradigem Nierenversagen durch die Vorteile der Nierentransplantation sowie durch die normale Insulinproduktion der transplantierten Bauchspeicheldrüse (d.h. keine Insulinzufuhr von außen) die Lebenslage erheblich verbessern. Die guten Resultate der in Tübingen durchgeführten Transplantationen waren nur aufgrund der kritischen Indikationsstellung, der sorgfältigen Vorbereitung sowie der Nachsorge möglich (s. Abb. 4). Die zusätzlich zur Niere transplantierte Bauchspeicheldrüse stellt langfristig keinen Risikofaktor für den Patienten dar. Im ersten Jahr nach der Transplantation besteht jedoch im Vergleich zur isolierten Nierentransplantation eine deutlich erhöhte Morbidität bedingt durch Transplantatpankreatitis, Transplantatthrombose, Infekte und häufigere kortikoidresistente Abstoßungsreaktionen. Unabhängig von einer gleichzeitig transplantierten Bauchspeicheldrüse führten die vorbestehenden Diabetis-Folgeschäden an anderen Organsystemen langfristig zu einer höheren Mortalität des Diabetikers im Vergleich zu anderen Patientengruppen.

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Abb. 4: Ergebnisse der kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation in Tübingen (1987 – 1996).

 

        2.4. Herztransplantation

Bei Patienten mit Kardiomyopathie, koronarer Herzkrankheit, angeborenen Herzfehlern oder anderen Herzerkrankungen im Endstadium läßt sich nur durch eine Herztransplantation eine "Heilung" erreichen bzw. ist ein langfristiges Überleben möglich. Mit "Kunstherzen" kann man notfalls die Zeit bis zur Transplantation überbrücken (Bridging). Überlebensalternativen zur Herztransplantation gibt es derzeit für Patienten im Endstadium des Funktionsausfalls des Herzen nicht, denkbar wäre die Entwicklung von einpflanzbaren Pumpsystemen.

In Deutschland gibt es pro Jahr mindestens 1000 Patienten, denen durch eine Herztransplantation geholfen werden könnte, 1995 wurden 498 Herzen transplantiert. Weltweit wurden seit 1967 über 40.000 Herzen übertragen, davon 10 % in Deutschland [16] [49] [51]. Hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten durch die Herztransplantation gibt es in Europa erhebliche Unterschiede; z.B. wurden 1995 bezogen auf die Bevölkerungszahl in Österreich oder Belgien doppelt so viele Menschen versorgt wie in Deutschland (s. Abb.13): 14,4 bzw. 11,6 bzw. 6,4 pro Millionen Einwohner.

Heute leben fünf Jahre nach der Herztransplantation 60 – 70 % der Patienten (s. Abb. 5). Vor der Transplantation hatten 95 % der Patienten schon bei geringsten körperlichen Belastungen und ca. 75 % in Ruhe verursacht durch die Herzinsuffizienz deutliche Beschwerden. Nach der Transplantation sind fast alle leistungsfähig und beschwerdefrei [25]. Herzkranke Menschen werden in Deutschland frühzeitig berentet, lange bevor nach Ausschöpfung aller medikamentösen Maßnahmen eine Herztransplantation in Erwägung gezogen wird. Nach der Transplantation ist dann der Weg zurück ins Berufsleben schwer. Ursache hierfür ist die kontinuierlich abnehmende von außen erkennbare Leistungsfähigkeit der Menschen (vor der Transplantation), ganz im Gegensatz zu Leber- oder Nierenkrankheiten, wo fallweise schwerwiegende Leistungsausfälle sehr lange kompensiert werden können.

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Abb. 5: Ergebnisse der Herztransplantationen und subjektive Leistungsfähigkeit vor und nach der Transplantation entsprechend der Einteilung der New-York-Heart-Association (NYHA): I: beschwerdefrei; II: Kardiale Beschwerden bei großer körperlicher Belastung (z.B. Sprudelkiste tragen); III: Kardiale Beschwerden bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Kopfkissen aufschütteln); IV: Kardiale Beschwerden bereits in Ruhe ohne jegliche körperliche Belastung [25].

 

2.5. Lungentransplantation

Neben der kombinierten Herz-Lungen-Transplantation ist die Transplantation einer Einzel- oder Doppellunge an ausgewählten Zentren etabliert. Die Patientenüberlebensraten liegen bei 60 % in einem Zeitraum von 2 Jahren [12]. Über 7.000 Lungentransplantationen, isoliert oder in Kombination mit einem Herz, wurden weltweit durchgeführt; in den letzten fünf Jahren waren es in Europa über 2.700 bzw. in Deutschland über 380 [8]. Die Indikation besteht bei isolierten Lungenerkrankungen nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemöglichkeiten und rascher Progression des Krankheitsverlaufs mit ständiger Sauerstoffabhängigkeit, zunehmender Immobilität sowie einer Lebenserwartung von unter 12 – 18 Monaten.

 

2.6. Transplantationen von Organen nach Lebendspende

Nieren können von lebenden Spendern entnommen werden. Viele könnten eine Niere spenden, ohne ein allzu großes Risiko einzugehen. Lebertransplantationen von Lebendspendern sind dank der Leberteiltransplantationschirurgie möglich, bei der nur ein Teil des Organs vom Spender entnommen und übertragen wird. Dies ist für den Spender aufwendig und riskant, ist aber besonders bei Kindern für die Eltern der letztmögliche Ausweg aus einem Dilemma zwischen drohendem Tod und der Lebenschance durch eine Transplantation.

Seit den ersten Transplantationen in den frühen fünfziger Jahren gab es bei Nierentransplantationen Lebendspenden. Die ersten Transplantationen erfolgten zwischen Geschwistern oder genetisch Verwandten, um dank einer möglichst hohen Übereinstimmung der Gewebemerkmale das Risiko der Organabstoßung zu reduzieren. Rund ein Fünftel aller Nierentransplantate weltweit stammen von Lebendspendern.

Die Lebendspende wirft eine Reihe von ethischen Fragen auf, hervorzuheben ist neben den medizinischen Risiken für den Spender das monetäre und psychosoziale Mißbrauchspotential. Das Dilemma ließe sich durch eine gut strukturierte und akzeptierte Form der postmortalen Organspende lösen.

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Abb. 6: Transplantation in Europa: Bevölkerungsbezogene Anzahl von Transplantationen mit der Organherkunft aus Lebend- und postmortalen Organspendern.

LDR = Living related Donor

Auf die Möglichkeit der Lebendspende im Bereich der Nierenersatztherapie wird in den europäischen Ländern in unterschiedlichem Maße zurückgegriffen (s. Abb. 6) [8]. Diese Unterschiede sind bedingt durch die historisch gewachsenen soziokulturellen Gegebenheiten sowie die Infrastruktur zur Versorgung mittels Dialyse oder Transplantation nach der postmortalen Organspende. Während 1995 in Norwegen rechnerisch 75 % der jährlich neu terminal niereninsuffizienten Patienten durch eine Transplantation mit einem Anteil der Lebendspenden von 35 % versorgt wurden, wurden in Spanien 80 % dieser Patienten durch eine Transplantation mit einem Anteil der Lebendspenden von nur 2 % versorgt. In Deutschland scheint man mehr auf die Dialyse zu vertrauen, es werden rechnerisch nur 45 % jährlich neu terminal nireninsuffizienten Menschen Nieren transplantiert, mit einem Anteil der Lebendspende von 4 % [8]. Dabei wurden 92 % der Lebendspenden unter Blutsverwandten ersten Grades durchgeführt, bevorzugt bei Kindern unter 16 Jahren mit einem Anteil von 15 % verglichen zu 3 % bei den Erwachsenen bezogen auf alle Nierentransplantationen 1995 in Deutschland [49].

Das postoperative Risiko für den Empfänger eines Organs nach der Lebendspende ist analog dem der o.a. Transplantationsverfahren. Für den Spender wird das Mortalitätsrisiko mit bis zu 1 % angegeben, das Morbiditätsrisiko von 0 bis 7 % [32].

 

3. Organspende

Beim endgradigen Versagen von Leber, Herz, Lunge, Niere oder Pankreas kann die Übertragung eines Spenderorgans lebensrettend sein. Grundvoraussetzung hierfür ist die gut koordinierte und organisierte Organspende unter Berücksichtigung der neuesten medizinischen Erkenntnisse und Wertvorstellungen.

 

3.1. Struktur und Ablauf der Organspende

Vorgestellt werden anhand der Infrastruktur des Transplantationszentrums Tübingen (TPZ) die Abläufe der Organspende und -transplantation [17] [48]. Im TPZ ist ein Bereitschaftsdienst für die Betreuung von Organspenden und Transplantationen organisiert:

- Transplantationskoordinator für die Kommunikation und Koordination im Rahmen einer Organspende,

- unabhängiger Neurologe der Neurologischen Universitätsklinik zur Hirntodfeststellung,

- Transplantationschirurgen für die Organentnahme- und Transplantationsoperation,

- Transfusionsmediziner für die immunologische Diagnostik,

- Anaesthesisten, Urologen, Nephrologen, Kardiologen, Hepatologen und Hämatologen zur Betreuung von Organspendern und -empfängern,

- Eurotransplant und andere Transplantationszentren bezüglich spender- und empfängerspezifischen Fragen.

Jeder Organspender wird an Eurotransplant nach zweifelsfrei festgestelltem Hirntod und vorliegender Einwilligung gemeldet. Alle Organempfänger aus Deutschland, Österreich und den Beneluxstaaten sind bei Eurotransplant auf einer Warteliste registriert. Nach den generell akzeptierten Vergaberegeln erfolgt durch Eurotransplant die Auswahl der Organempfänger nach medizinischer Dringlichkeit, Blutgruppenverträglichkeit, Übereinstimmung der Gewebemerkmale (Nieren) oder anatomischer Größe (Herz, Lunge, Leber) sowie nach Wartezeit und Transportwegen.

Eurotransplant ist eine Stiftung mit Sitz an der Universitätsklinik in Leiden, Niederlande. Die deutschen Transplantationszentren werden von der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) und dem Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation (KfH), 1969 als Privatinitiative aus der Not zur Versorgung von endgradig Nierenkranken gegründet, getragen. Die Finanzierung der Infrastruktur und Leistungen im Rahmen der Organspende und Transplantation erfolgt über Organisationspauschalen, die bei erfolgter Transplantation mit den Kostenträgern der Krankenversicherten abgerechnet werden. Darüber werden den Krankenhäusern, an denen eine Organentnahmeoperation erfolgte, die Kosten für die zusätzlich erbrachten Leistungen und entstandenen Mehraufwendungen nach festgestelltem Hirntod pauschal, gemäß den Vereinbarungen mit den Krankenhausgesellschaften der Länder, erstattet. Bis zum festgestellten Tod besteht eine Behandlungspflicht, für deren Kosten die Krankenkasse des Patienten aufkommt. Nach dem Tod werden die im Rahmen der Organspende anfallenden Kosten durch das o.a. System auf die Kostenträger der Organempfänger umgelegt. Inwiefern die erstatteten Kosten im Rahmen der Organspende bei der Budgetierung der Ausgaben eines Spender-Krankenhauses zu berücksichtigen sind, ist unklar. Es wäre vernünftig, die Kosten der postmortalen Organspende gesondert zu behandeln, da es sich im Rahmen der Organentnahmeoperation nicht um eine unmittelbare Leistung für den verstorbenen Patienten handelt, sondern im Sinne der gemeinsamen Versorgungsaufgabe aller deutschen Krankenhäuser um eine für mehrere andere, weiterlebende Patienten.

Das TPZ arbeitet eng mit den Krankenhäusern der Region zusammen. Aufgrund des persönlichen Engagements der Kolleginnen und Kollegen vor Ort besteht eine gute Kooperation:

Bei Patienten mit eingetretenem Hirntod wird die Möglichkeit einer Organspende aus medizinischer Sicht besprochen. Die Hirntoddiagnostik wird zuvor durch den bedarfsweise zur Verfügung stehenden Konsiliarus der Neurologischen Universitätsklinik abgeschlossen. Die behandelnden Ärzte der Intensivstation klären die Angehörigen über den tragischen Krankheitsverlauf auf. Zusammen mit dem Transplantationskoordinator wird behutsam um eine Organspende im Sinne des Verstorbenen gebeten. Nach Zustimmung wird Eurotransplant informiert und die Organentnahmeoperation geplant. Bei einer Mehrorganspende muß im Vorfeld bereits der Ablauf der Transplantation der Organempfänger im Detail feststehen, da Herz, Lunge, Leber und Pankreas nur eine geringe Zeit der Ischämie (fehlenden Blutversorgung) tolerieren. Eine Rückmeldung über die Transplantationen und ihre Ergebnisse erfolgt an alle Beteiligten.

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Abb. 7: Organisation und Einbindung von Organspende und Transplantation in den Versorgungsauftrag der Krankenhäuser.

 

3.2. Gehirnschädigungen und Hirntod

Genauso, wie jeder der 80 Millionen Bundesbürger an Herz-, Leber- oder Niere erkranken und auf eine Transplantation angewiesen sein kann, besteht tagtäglich die Gefahr, eine schwere Kopfverletzung, Hirnblutung oder andere Gehirnschädigung zu erleiden [2] [5] [6] [36] [40] [44]. Dank der modernen Untersuchungs- und Operationstechniken sowie Intensivmedizin und Versorgung im Rettungswesen überleben die meisten Menschen. Immer wird alles unternommen, um das Leben zu retten. Aber die Medizin hat Grenzen, manchmal verstirbt der Patient noch an der Unfallstelle oder auf der Intensivstation. Nur selten - in deutschen Krankenhäusern in 0,8 % aller ca. 500.000 Todesfälle pro Jahr - kommt es zum Hirntod auf der Intensivstation unter künstlicher maschineller Dauerbeatmung und Herzunterstützung (Mortalitätsrisiko < 1:20.000 p.a.). Unsere "High-Tech"-Medizin verschleiert den Tod: Wurde das Gehirn durch Verletzung, Blutung oder Sauerstoffmangel unwiederbringlich zerstört, fehlen nicht nur die menschlichen Reaktionen, es fehlt die gesamte lebensnotwendige Regulation des Herzens, der Atmung und der Schutzreflexe. Der Inhalt des Schädels zerfällt zu einem Nichts, statt dem Gehirn ist eine abgestorbene Masse vorhanden (Nekrose). Dies ist der Hirntod. Er ist von außen als vollständiger und irreversibler Ausfall aller Gehirnfunktionen einschließlich des Hirnstamms erkennbar und begreifbar.

Die Ursachen für den Hirntod sind traumatisch bedingt (1995 in der Region Tübingen - Stuttgart 25 %) durch

- Schädelhirnverletzungen isoliert oder assoziiert mit Mehrfachverletzungen anderer Körperteile nach Verkehrs-, Arbeits- und Freizeitunfällen

oder atraumatisch bedingt (1995 in der Region Tübingen – Stuttgart 75 %) durch

- Intrazerebrale, subarachnoidale oder epidurale Blutungen bzw. Aneurysmarupturen,

- Zerebrale Ischämien infolge von Gefäßverschlüssen oder Thrombosen bzw. Verschluß-hydrocephalus,

- Komplikationen von primärer Hirntumoren

- sowie sekundäre Ursachen für den Hirntod durch zerebrale Hypoxie infolge von Herzstillstand und Reanimation, Ertrinkungs- und Erstickungsunfällen oder Intoxi-kationen.

Äußere sichtbare Zeichen oder Verdachtsmomente des Hirntodes sind:

- Ausfall von Großhirn- und Hirnstammfunktion (irreversibles Koma, Hirn-stammarefelxie, Apnoe = keine Eigenatmung),

- Hämodynamische Instabilität = Blutdruckabfall (Ausfall der Vasomotorenkerne und Herz-Kreislaufregulation),

- Diabetes insipidus = Wasserharnruhr (Fehlende hypophysären Antidiuretischen-Hormon-Sekretion im Rahmen der allgemein ausgefallenen neuro-endokrinen Regulation),

- Hypothermie (Ausfall des Hypothalamus und Temperaturregulation) falls kein Infekt vorliegt.

In der finalen Phase vor Eintritt des Hirntodes kommt es aufgrund des progredienten Hirnödems (= Hirnschwellung) infolge der zellulären Hypoxie (= Sauerstoffmangel) zu schwankend extrem hohen Blutdruckwerten und sehr hohen Körpertemperaturspitzen.

Jeder Patient mit einer schwersten zerebralen Läsion muß das Maximum an verfügbarer Therapie erhalten, um mögliche bleibenden Schäden zu verhindern [20] [26] [27]. Erst wenn sich nach 24 bis 48 Stunden die Prognose als absolut infaust erweist und Verdachtsmomente für den Hirntod vorliegen, erfolgt die Hirntoddiagnostik. Die zweifelsfreie Hirntodfeststellung nach den Richtlinien der Bundesärztekammer ist von der Organspende unabhängig. Die sachgemäße Durchführung beweist zweifelsfrei, daß das Gehirn vollständig abgestorben ist. Sie erfolgt durch zwei unabhängige Untersucher und gliedern sich in drei Phasen:

1. Prüfung der Voraussetzungen zur Hirntodfeststellung mit dem morphologischen Beweis der tödlichen Hirschädigung (z.B. durch Computertomographie) sowie dem Ausschluß von störenden Zuständen, die Anlaß zur Fehlbeurteilung geben könnten (Vergiftungen, Medikamentennachwirkungen, Schockzustände, Unterkühlungen oder metabolische Entgleisungen),

2. Ausführliche neurologische Untersuchung mit Beweis der unwiderruflich vorhandenen Bewußtlosigkeit sowie dem irreversiblen Ausfall der Eigenatmung und aller Reflexe die über das Gehirn (incl. Hinstamm) gehen (= geschaltet sind),

3. Hinzuziehen apparativer Verfahren zur Bestätigung der Untersuchungen (z.B. fehlende Hirnstromkurve oder röntgenologsiche Gefäßdartstellung) oder Fortführung der klinisch neurologischen Beobachtung nach den Richtlinien.

Details zu den pathophysiologischen Veränderungen nach dem Hirntod und Untersuchungsverfahren kann man die Monographie von Schlake und Roosen [44] sowie den Richtlinien der Bundesärztekammer [5] entnehmen.

In allen europäischen Ländern wird analog zu den deutschen Richtlinien vorgegangen. Wann der Tod durch unwiderruflichen Verlust aller Gehirnfunktionen eingetreten ist, läßt sich rückblickend nicht feststellen. Daher ist es europaweit akzeptiert, daß der Todeszeitpunkt dem bewiesenen Zustand des Hirntodes entspricht [18] [44].

Von der unwiderruflichen Zerstörung des gesamten Gehirns, dem Hirntod, sind umkehrbare Hirnausfälle oder Funktionsschwächen exakt abzugrenzen. Jeder kennt die Bewußtlosigkeit nach einer Gehirnerschütterung, die in schweren Fällen über Tage oder Wochen andauert. Erst durch die Intensivmedizin und die maschinelle Dauerbeatmung wurde es möglich, daß man diesen Zustand überleben kann. Dabei sind immer Reaktionen vom Gehirn ausgehend auf die Umwelt vorhanden, die eine Dauernarkose erfordern. Welche Folgeschäden zurückbleiben ist zu Beginn der Erkrankung offen. Möglich sind Rehabilitation, Pflegefall oder Siechtum bei nur partiell erhaltenen Hirnfunktionen. Vorsicht ist vor der Interpretation von neurologischen Krankheitsbildern bei schwersten Hirnschädigungen geboten [44]. Gefährlich wird es, wenn dies zu Verallgemeinerungen aus Unkenntnis der Zusammenhänge über die Physiologie des Menschen führt.

 

3.3. Zustimmung zur Organspende in Deutschland

Nach dem festgestellten Hirntod muß die Zustimmung zur Organspende eingeholt werden [17] [47]. Ist zu Lebzeiten keine Entscheidung getroffen worden, müssen die Angehörigen des Verstorbenen in dessen Sinne gemäß dem zuletzt mutmaßlich geäußerten Willen entscheiden.

Für Ärzte und Pflegekräfte ist es herausfordernd und belastend, die traurige Nachricht vom plötzlichen Tod zu überbringen und um die Organspende zu bitten. Aber die Hoffnung, trotz allen Mißerfolges in der Behandlung für den Verstorbenen, einem anderen Menschen helfen zu können, sollte Ärzten und Pflegekräften den Mut geben, sich dieser Herausforderung zu stellen. Oft wird vergessen, daß es für die Familie des Verstorbenen Trost und Hilfe sein kann, über den Verlust des Angehörigen hinaus anderen Menschen zu helfen.

Entscheidend für den befriedigenden Ausgang des Gesprächs über eine Organspende ist, daß die Angehörigen

- von Anfang an Krankheitsverlauf und Prognose mitbekommen und verstanden haben,

- durch die primär behandelnden Ärzte fair aufgeklärt, informiert und betreut wurden,

- Vertrauen schöpfen konnten und ihnen keine falschen Hoffnungen gemacht wurden,

- den eingetretenen Hirntod als den Zustand des Lebensendes akzeptieren und

- erst abschließend behutsam um eine Organspende im Sinne des Verstorbenen gebeten wurden.

Da es sich um eine Bitte zur Organspende handelt, kann die Frage mit Ja oder Nein beantwortet werden. Dabei wird auch der Umfang der Organentnahme festgelegt. Den Angehörigen muß eine Bedenkzeit angeboten werden. Sie müssen sich von dem Verstorbenen ohne Zeitdruck verabschieden können. Einige Tage nach der Organentnahme wird den Angehörigen kondoliert, ein weiteres Gespräch angeboten und für die hochherzige Haltung in der Stunde der tiefsten persönlichen Trauer im Namen aller Organempfänger gedankt.

Bei Todesfällen mit unnatürlicher Todesursache wird die Staatsanwaltschaft informiert. Im Rahmen der Beweissicherung wird festgelegt, welche Organe bei dem beschlagnahmten Leichnam entnommen werden können. Anzustreben ist die optimale Beweissicherung und gleichzeitige Rettung menschlichen Lebens durch eine Organspende. Das erfordert ein Höchstmaß an Verantwortungsbewußtsein und Kooperationsbereitschaft.

Da es sich fast ausnahmslos um plötzliche Todesfälle handelt, ist die Kenntnis und Fähigkeit im Umgang mit den Trauerreaktionen von Angehörigen auf den plötzlichen Verlust entscheidend bei der Bitte um die Organspende. Prinzipiell gilt, daß Trauerreaktionen nie normiert ablaufen sondern ein sehr breites Spektrum von völlig unerwarteten Verhaltensweisen bieten [23]. Die Angehörigen müssen sich unmittelbar von der Situation vor Ort überzeugen können und die Möglichkeit zum Abschied nehmen und begreifen des Todes haben. Andernfalls kommt es zu einem krankhaften Trauerprozeß.

Die Tübinger Selbsthilfegruppe von Angehörigen von Organspendern – die erste in Deutschland – hat in diesem Zusammenhang Verbesserungsvorschläge zusammengestellt [30].

- Wünschenswert wäre eine bessere Aufklärung über den Sinn der Organspende und den Tod durch irreversiblen vollständigen Hirnausfall (Hirntod). Die Menschen sollten lernen, daß Tod und Trauer keine Tabuthemen sind, sondern Teil des Lebens. In den Medien sollte mehr Wert auf korrekte Darstellung gelegt werden. Angehörige von Verstorbenen empfinden manch undurchdachten Beitrag als Qual.

- In der Akutsituation im Krankenhaus muß man von Ärzten und Pflegekräften einen ehrlichen Umgang mit den Angehörigen fordern. Ignorierte Ängste und Gefühle sowie Fehlinformationen oder Vorenthaltungen bewirken im Nachhinein Zweifel und Ängste. Dies erfordert eine optimale menschliche und fachliche Betreuung durch Ärzte und Pflegekräfte in jedem Krankenhaus, bereits ab der Aufnahme, lange bevor an den Hirntod und das Danach im Entferntesten gedacht wird, unabhängig von der Transplantationsmedizin.

- Die Transplantationszentren sollten, wenn gewünscht, die Angehörigen anonym über die Empfänger und ihr neues Leben informieren. Gesprächsgruppen müßten angeboten und von den Kostenträgern im Gesundheitswesen finanziert werden.

- Die Entscheidung für oder gegen die Organspende ist eine persönliche Entscheidung, die in der Familie getroffen wird, da die Familie den Verstorbenen am Besten kennt und nur sie ihn würdig vertreten kann.

- Angehörige von Verstorbenen möchten sich nicht mit Besserwissern, Moralisten und Ethikern auseinandersetzten. Die Bewertung von Verhaltensweisen trauernder Angehöriger durch Außenstehende verletzt die Würde dieser Menschen aufs Tiefste. Jeder hat das Recht auf seinen individuellen Umgang mit dem Verlust eines geliebten Menschen.

 

3.4. Spenderkriterien und Ablauf der Organentnahmeoperation

Jeder im Alter von 0 bis 75 Jahre kann nach eingetretenem Hirntod Organe spenden [17], falls nicht eine der folgenden absoluten Kontraindikationen vorliegt:

- Unbehandelte Infektionen (z.B. HIV, akute Hepatitis B/C, Blutvergiftung),

- (intravenöser) Drogenabusus ,

- Bösartiger Tumor (außer bestimmte Hirntumore).

Alle weiteren vorbestehenden Erkrankungen sind im Einzelfall zu diskutieren.

Die Organentnahmeoperation [17] [26] [33] [48] erfolgt in folgender Weise (zur Organisation siehe 3.1.):

Anaesthesiologisches Management der Organentnahmeoperation:

- Die Intensivtherapie wird bis zur Spülung der Organe mit kalter Konservierungslösung fortgeführt [43].

- Während der Organpräparation verursachen freigesetzte vasoaktive Substanzen und mechanische Manipulationen schwerwiegende Blutdruckschwankungen, die auszugleichen sind. Da ausschließlich spinale Reflexe nach Eintritt des Hirntodes vorhanden sein können, werden die Muskeln relaxatiert.

Operatives Management der Organentnahmeoperation [12] [28] [33]:

- mediane Lapratomie und ggf. Sternotomie, sorgfältige Inspektion sowie Präparation der Organe,

- In-situ-Spülung der Organe mit kalter Konservierungslösung über die Blutgefäße,

- Entnahme der Organe mit anschließender Feinpräparation sowie von Lymphknoten bzw. Milz für immunologische Verträglichkeitstests, abschließend sauberer Wundverschluß und Reinigen des Leichnams.

Die Organkonservierung erfolgt in speziellen Lösungen (Puffersysteme und Nährlösung) bei 4 C. Durch Verlangsamung des Zellstoffwechsels wird eine zeitliche Toleranz der Ischämie (= keine Blutzufuhr) erreicht (Herz und Lunge 4 – 6 h, Leber und Pankreas 12 – 16 h, Nieren 24 – 48 h) [50]. Aufgrund dieser Zeitlimits beginnt die Transplantationsoperation von Herz, Lungen und Leber simultan mit der Organentnahmeoperation, während bei den Nieren die Zeit für die aufwendigen immunologischen Verträglichkeitsuntersuchungen benötigt wird.

 

4. Ist-Zustand der Organspende und Transplantation Deutschland im Vergleich zu den anderen europäischen Ländern

In den europäischen Ländern ist die Organspende und Transplantation in ihren Grundprinzipien einheitlich geregelt. Der Hirntod ist als der Zeitpunkt des Todes akzeptiert, ab dem eine Organentnahme unter Wahrung der Pietät zulässig ist, sofern sie gestattet ist. Hinsichtlich des Einverständnisses zur Organentnahme gibt es die Systeme der Widerspruchs- und der Zustimmungslösung [18] [46]:

- Widerspruchslösung: Wenn der Organentnahme zu Transplantationszwecken durch den Verstorbenen zu Lebzeiten nicht widersprochen wurde ist sie nach dem Tod zulässig.

- Zustimmungslösung: Die Organentnahme zu Transplantationszwecken ist nach dem Tod zulässig, wenn der Verstorbene ihr zu Lebzeiten zugestimmt und dies dokumentiert hat (falls ausschließlich nur zulässig: enge Zustimmungslösung) oder, wenn keine Entscheidung dokumentiert ist, die nächsten Angehörigen dem mutmaßlichen letzten Willen und Wünschen des Verstorbenen entsprechend stellvertretend zustimmen (falls auch zulässig: erweiterte Zustimmungslösung).

Die praktische Umsetzung und Handhabung dieser Systeme erfolgt nach landestypischen, historisch geprägten, soziokulturellen sowie religiösen Wertvorstellungen. Deshalb gibt es in jedem Land eine individuelle Einstellung der Bewohner zum Tod und der Organspende, mit entsprechenden Verfahrensweisen, die nicht immer der augenscheinlich vorliegenden Gesetzesregelung entsprechen. Seitens der Ärzte wird überall im Konsens mit den Angehörigen des Verstorbenen der letzte Wille des Verstorbenen bezüglich der Organspende respektiert. Dies ist unabhängig von den überall anzutreffenden rationalen und irrationalen Ängsten zum Lebensende. Ferner hängt die Zahl der durchgeführten Transplantationen bzw. Organspenden von den medizinischen, technischen sowie ökonomischen Ressourcen eines Landes ab. In Abbildung 8 und 9 ist ein Vergleich der Häufigkeiten von Organspenden und Transplantationen pro eine Millionen Einwohner parallel zur vorhandenen rechtlichen Regelung und durchgeführten Praxis wiedergegeben [8] [9] [14] [15] [16] [18] [34] [46].

Gesetzliche Regelung und Ist-Zustand der Organspende in Europa:

 

Land

Gesetzes-regelung (Einwilli-gung Organ-spende)

Praktizierte Regelung (Einwilligung Organspende)

Organ-spende-register

Hirntod

= Tod

Postmortale Organspende 1995 pro 1 Mio Einwohner/Land

Organ-spender

Transplantierte Organe

Niere

Herz

Leber

Österreich

Widerspruch

Widerspruch#

ja

Gesetz

24,0

39,1

14,4

14,7

Belgien

Widerspruch

Widerspruch#

ja

Gesetz

19,0

32,1

11,6

12,7

Niederlande

keine

erw. Zustimm.

nein

akzeptiert

16,1

26,3

3,2

6,3

Deutschland

keine

erw. Zustimm.

nein

 

13,0

26,0

6,4

7,3

Norwegen

erw. Zustimm.

erw. Zustimm.

 

akzeptiert

15,7

29,3

5,9

4,5

Schweden*

erw. Zustimm.*

erw. Zustimm.

nein

Gesetz

13,0

24,2

3,1

10,4

Dänemark

erw. Zustimm.

erw. Zustimm.

nein

Gesetz

12,9

21,9

6,2

6,9

Finnland

erw. Zustimm.

erw. Zustimm.

nein

Gesetz

19,4

32,8

6,4

6,2

Spanien

Widerspruch

Widerspruch#

nein

Gesetz

27,0

46,0

7,2

18,1

Portugal

Widerspruch

Widerspruch#

ja

Gesetz

20,0

36,8

0,5

7,0

Frankreich

Widerspruch

Widerspruch#

ja

Gesetz

15,5

24,0

8,0

11,1

Schweiz*

kantonal

kantonal

nein

akzeptiert

13,0

22,6

6,1

6,7

Groß Britannien

erw. Zustimm

erw. Zustimm

ja

Gesetz

15,8

28,8

6,5

11,3

Ungarn

Widerspruch

Widerspruch

 

akzeptiert

14,4

27,0

1,0

0,3

Tschech. Rep.

Widerspruch

Widerspruch

 

akzeptiert

19,5

36,6

5,7

2,9

Italien

Widerspruch*

Angehörige*

nein

Gesetz

10,1

18,3

6,8

7,1

Griechenl.

erw. 7Zustimm.

Angehörige

nein

Gesetz

5,6

4,2

1,0

0,7

Legende: Widerspruch: System der Widerspruchslösung
Widerspruch#: System der Widerspruchslösung im Konsens mit den
Angehörigen:
erw. Zustimm.: System der erweiterten Zustimmungslösung
Angehörige: Entscheidung hängt von den Vorstellungen der Angehörigen ab

Anmerkung*: in Irland: Code of Practice (freiwillige Konvention praktiziert wie ein
Gesetz)
in Schweden und Italien: ab Sommer 1996 Widerspruchsregelung
in der Schweiz: kantonal unterschiedliche Regelungen

Abb. 8: Transplantaionen in Europa in Millionen Einwohner parallel zur vorhandenen rechtlichen Regelung und durchgeführten Praxis.

Es ist schwer, die europäischen Daten zu analysieren, da jeweils landestypische Einflußfaktoren vorliegen. Dazu einige Beispiele:

- Die von Kaiserin Maria Theresia vor 200 Jahren veranlaßte Pflicht zur Sektion von Verstorbenen im Interesse der Gesundheit bewirkte [29], daß heute in den Ländern auf dem Gebiet des ehemaligen Österreich-Ungarns die Leicheneröffnung nach dem Tod für die Bevölkerung selbstverständlich ist. Dadurch wird die Organentnahme zu Heilungszwecken nach dem Tod genauso selbstverständlich akzeptiert wie die Tatsache der allfälligen Obduktion. Hieraus ergab sich in Österreich bis Ende 1995 kein Bedarf zur öffentlichen Diskussion über die Fragen der Organspende oder des Hirntodes [19].

- Während in Baden-Württemberg ein gut strukturiertes und ausgebautes Rettungs- sowie Krankenhauswesen mit diagnostischen und therapeutischen Kapazitäten vorhanden ist, gibt es in anderen Ländern Versorgungslücken. Diese können für Patienten mit schwersten Gehirnschädigungen tödlich sein, da ggf. aufgrund der fehlenden Infrastruktur nicht rechtzeitig oder ausreichend behandelt werden kann.

Dazu ein neutraler Vergleich: Läßt sich ein Schädel-Hirn-Verletzter aufgrund schlechter Witterungsbedingungen im Winter nächtens auf der Schwäbischen Alb nur verzögert bergen und gelangt erst nach mehrstündigem Überlandtransport in die spezialisierte Klinik, so ist es sehr wahrscheinlich, daß er bereits ein therapieresistentes Hirnödem entwickelt hat und verstirbt (Hirntod). Kommt es dagegen im Sommer am gleichen Ort zum selben Unfall und bestehen optimale Witterungsbedingungen, läßt sich der Schädel-Hirn-Verletzte schnell bergen und binnen weniger Minuten mittels Hubschrauber in die spezialisierte Klinik bringen, so wird er aufgrund frühzeitig einsetzender optimaler Versorgung kaum ein Hirnödem entwickeln und überlebt.

- In den europäischen Ländern treten tödliche Verkehrsunfälle verschieden häufig auf. Allerdings korreliert die Unfallhäufigkeit nicht mit der Häufigkeit von Organspenden. Beispielsweise gibt es in Spanien mehr tödliche Verkehrsunfälle als in Deutschland, aber die Zahl der Organspenden nach tödlichem Unfall ist verglichen mit der nach anderen Todesursachen im Verhältnis zu Deutschland identisch: ein Drittel unfallbedingt, zwei Drittel andere Ursachen. Absolut gibt es in Spanien doppelt so viele Organspenden wie in Deutschland. Falsch wäre es, zu folgern, daß die medizinische Versorgung schlechter wäre. Das Gegenteil ist Realität: Durchgeführte Organspenden und erfolgreiche Transplantationen sind ein Indikator für medizinisches Können plus die Fähigkeit zum Vernünftigen menschlichen Umgang mit sensiblen Themen. In Spanien besitzt die Organspende auf breiter Basis ein hohes Ansehen. Dies veranlaßte die öffentliche Hand vor Jahren ein Netz von Transplantationskoordinationsstellen an jedem Schwerpunktkrankenhaus zu schaffen, akzeptiert und integriert in den Klinikbetrieb [14] [41] [42]. Dabei schwankt regional die Häufigkeit von Organspenden zwischen 60 und 2 pro Millionen Einwohner pro Jahr.

- In Italien hat die Entscheidung für die Organspende der Eltern von Nicholas Green, einem amerikanischen Kind, durch Kopfschuß in Italien ermordet, durch das heldenhaft glorifizierende Medienecho zu einen Wandel der Wertvorstellung mit deutlich vermehrter Zustimmung zur Organspende geführt [7]. Weithin gibt es regionale Unterschiede mit einem deutlichen Nord-Süd-Gefälle.

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Abb. 9: Organspende in Europa pro Millionen Einwohner (vgl. auch Abb. 6).

In allen europäischen Ländern mit einer vernünftigen rechtlichen Regelung der Organspende einschließlich der Todesfrage und deren öffentlicher Akzeptanz besteht eine höhere Bereitschaft zur Organspende als in Deutschland. In keinem europäischen Land wird die sogenannte enge Zustimmungslösung praktiziert, wie sie von manchen in Deutschland aufgrund ihrer persönlichen Definition vom Lebensende beim irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen favorisiert wird. Im vereinten Europa würde dieser Alleingang die bisherige internationale Kooperation in der Transplantation sprengen. Leidtragende wären die deutschen Patienten die mangels Spenderorgan keine Chance bekommen. Nach verschiedenen Umfragen haben nur 5 - 15 % der Deutschen einen Organspendeausweis und 60 – 80 % wären zur Organspende bereit [35] [46] [53]. Wieviele Angst vor dem Tod haben hat niemand analysiert, sicher 100 %. Daher ist es schwierig jemanden zu zwingen sich schriftlich festzulegen. Das seit Jahren freiwillig praktizierte System der erweiterten Zustimmungslösung ist ein vernüftiger Weg.

Im Bereich der Organspende und Transplantation gibt es länderübergreifende, eng zusammenarbeitende Organisationen. Neben der Organvergabe sind sie für die Kommunikation der Transplantationszentren untereinander und die Qualitätssicherung zuständig. Aufgrund der kultureller und sprachlicher Eigenheiten ergaben sich folgende Zusammenschlüsse:

- Eurotransplant: Benelux-Staaten, Deutschland und Österreich. Ungarn, die Tschechische und Slowakische Republik kooperieren.

- Skandinaviatransplant: Norwegen, Schweden, Finnland und Dänemark. Die baltischen Staaten kooperieren.

- UK-Transplant: Groß Britannien und Irland

- Schweiz (Swisstransplant), Frankreich (E.G.F), Spanien (O.N.T.), Italien (N.I.T.), Portugal, Griechenland (Hellastransplant) und Israel.

Über den Ist-Zustand der Transplantation und Organspende in Deutschland informiert die folgende Tabelle [16]:

 

Transplantation in Deutschland

Organentnahme in Deutschland

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1990

1991

1992

1993

1994

1995

Niere

1979

2042

2033

2106

1894

2045

1896

2008

2017

2067

1857

1914

Leber

316

447

483

574

574

586

234

377

407

485

466

488

Herz

422

553

518

505

476

498

311

471

495

480

452

469

Pankreas

47

45

31

47

53

75

37

38

27

40

49

67

Abb. 10: Transplantation und Organspende in Deutschland.

Nach einer retrospektiven Auswertung aller bayrischen Totenscheine von 1986 durch Angstwurm und Ketzler [3] ergibt sich eine Zahl von realisierbaren postmortalen Organspenden von ca. 26 pro eine Millionen Einwohner für Deutschland. Abzüglich einer Rate von 10 % bei den Nierenentnahmen wegen nicht transplantabler Organe und möglichen Organentnahmen von Herz und Leber in der Hälfte bzw. Pankreas in einem Drittel der Fälle stünden theoretisch bei einer Zustimmungsquote zur Organspende

- von 100 % bei 2080 Organspenden, 3745 Nieren, 1040 Lebern, 1040 Herzen, 665 Pankreata
- von 80 % bei 1665 Organspenden, 2995 Nieren, 830 Lebern, 830 Herzen, 540 Pankreata
- von 60 % bei 1250 Organspenden, 2245 Nieren, 625 Lebern, 625 Herzen, 415 Pankreata
- von 40 % bei 825 Organspenden, 1500 Nieren, 415 Lebern, 415 Herzen , 250 Pankreata

für die Transplantation in Deutschland zur Verfügung.

Nach anderen Untersuchungen tritt bei 4.000 bis 5.000 der 500.000 Todesfälle in deutschen Krankenhäusern pro Jahr der Hirntod ein und wäre eine Organspende denkbar (über 50 pro eine Millionen Einwohner). Untersuchungen aus anderen europäischen Ländern bestätigen diese Zahlen als richtig [10] [14] [41] [46].

Analysiert man die Kooperation der deutschen Krankenhäuser in der Organspende mit den Transplantationszentren, so fällt auf, daß je nach Versorgungsstufe ein unterschiedlich stark ausgeprägtes Engagement besteht. Zwischen 1991 und 1994 beteiligten sich 10 – 17 % der Häuser der Grundversorgung, 41 – 54 % der Häuser der Regelversorgung, 86 – 95 % der Zentralversorgung und 89 – 100 % der Maximalversorgung an der Organspende [35]. Unterschiede gibt es auch zwischen den Häusern in den einzelnen Versorgungsstufen (s. Abb. 10).

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Abb. 11: Meldungen möglicher Organspender aus den Krankenhäusern der Betreuungsregion des Transplantationsverbundes Tübingen – Stuttgart von 1990 bis 1995. Gegliedert nach Bettenzahl und Computertomographie im Haus zur Untersuchung von Patienten mit zerebralen Schäden (CT). Einige Krankenhäuser haben Behandlungsschwerpunkte in der Patientenversorgung und arbeiten mit anderen Kliniken zusammen, so daß Rückschlüsse nicht ohne Weiteres möglich sind.

Die Gründe für die Diskrepanz zwischen der für ein hoch entwickeltes Land möglichen Zahl und der tatsächlichen Zahl von gespendeten Organen sind (s.o., Abb. 11 und Abschnitt 3.3.) [30]:

- Engpässe durch Personalmangel und Überlastung von Ärzten und Pflegekräften im Bereich der Intensivtherapie und Operationsabteilungen,

- Unwissenheit durch mangelhafte Information bei Laien, Ärzten und Pflegekräften,

- Fehlinformation und Verunsicherung durch Sensationspresse und Unterhaltungsmedien,

- rationale und irrationale Ängste vor dem Tod bzw. dem verdrängten Lebensende,

- fehlendes Vertrauen in die Medizin und Ängste vor einer suboptimal ausgeführten Intensivtherapie bzw. inkorrekter Hirntodfeststellung,

- Berührungsängste und psychologische Schwierigkeiten auf Seiten der Pflegekräfte und Ärzte bei der Betreuung von hirntoten Patienten und ihren Angehörigen,

- in Einzelfällen fehlendes Interesse und Bereitschaft zum Engagement über den üblichen Klinikbetrieb hinaus auf Seiten der Pflegekräfte und Ärzte,

- Bedenken hinsichtlich kommerzieller Interessen bei der Organtransplantation.

 

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Abb. 12: Ängste zur Organspende nach den Ergebnissen einer Umfrage in einer deutschen Großstadt [53].

 

Eine Abhilfe für diese Mängel wäre:

- Beseitigung der Versorgungsengpässe im Intensiv- und Operationsbereich,

- konsequente öffentlich geförderte Information und Aufklärung,

- fest etablierte Fortbildungs- und Schulungsprogramme für Pflegekräfte und Ärzte hinsichtlich der Organspende und des Umgangs mit hirntoten Patienten sowie deren Angehörigen,

- Beachten der humanen Werte in der Medizin im Umgang mit Patienten und Angehörigen inklusive der dann notwendigen Schulung      des medizinischen Personals,

- Kooperationsbereitschaft aufgrund der Verpflichtung durch den Beruf als Arzt/Ärztin oder Krankenschwester/-pfleger,

- eindeutige Absage an kommerzielle Interessen bei der Organtransplantation durch die Ärzteschaft und den Gesetzgeber,

- abgestimmtes, aber konsequentes Vorgehen bei Fehlinformationen in den Medien,

- verbindliche, transparente Maßnahmen zur Qualitätssicherung im Rahmen der Intensivtherapie bei zerebral geschädigten Patienten, der Untersuchungen zur Feststellung des Hirntodes, der Organspende und Transplantation für Kliniken mit Transplantationsprogrammen und der Krankenhäuser aller Versorgungstufen unabhängig von der Trägerschaft.

- Schaffung einer rechtlichen Grundlage für die Belange der Organspende und Transplantation. Sie sollten ähnlich den           Wertvorstellungen des österreichischen Gesetzgebers sowohl die Notwendigkeit der Lebensrettung von schwerst kranken hilfsbedürftigen Mitmenschen berücksichtigen als auch die Pietät und postmortale Würde sowie Rechte eines Mitmenschen, der nicht mehr leben, aber ein Organ spenden kann. Im Einklang mit dem Grundgesetz muß man das Selbstbestimmungsrecht eines jeden Menschen und den Schutz des Lebens bei der Transplantationsgesetzgebung beachten. Die Zäsur des vollständigen und irreversiblen Hirnausfalls am Lebensende, d.h. der Hirntod als Todeszeitpunkt müßte verfassungsrechtlich abgesichert sein, so daß keine auch nur denkbare utilitaristische Modifikation möglich ist. Die Option, Angehörigen das Recht auf eine mutmaßlich getroffene Entscheidung für oder gegen eine Organspende zuzugestehen, wenn keine Selbstentscheidung des Verstorbenen bekannt ist, würde den Grundwert der Familie als verantwortungsbewußten Integrationsträger in unserer Gesellschaft stärken.

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Abb. 13: Entwicklung der Nierentransplantation und Warteliste bei Eurotransplant.

 

5. Literaturverzeichnis

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