Gerfried W. Hunold

Organtransplantation in ethischer Sicht


Prof. Dr. Gerfried W. Hunold ist Lehrstuhlinhaber für Theologische Ethik an der Katholisch-Theologischen Fakultät der Universität Tübingen.

1. Einführung

Verfolgt man die kontroverse Diskussion um Organspende und Hirntodkriterium in den meinungsbildenden Facetten der Medien der letzten 2 Jahre, dann steckt die Transplantationsmedizin in einem selbstgeschaffenen Dilemma gesellschaftlicher Gemütslagen.

"Weder leugnen noch glauben!" Vielleicht ist diese Sentenz Georg Christoph Lichtenbergs, des renommierten Publizisten und Satirikers des 18. Jahrhunderts geeignet, zeitentgrenzt all das zu kennzeichnen, was dem aufgeklärten Menschen den Umgang mit der selbsterrungenen Rationalität so schwer macht. Denn genau in diesem Zwiespalt offenbart sich die Problemlage der Transplantationsmedizin, in die sie unter den Vorzeichen einer noch ausstehenden gesetzlichen Regelung ihrer Zulässigkeit und dem Ausschöpfen ihrer medizinischen Möglichkeiten gegenwärtig geraten ist. Wäre das Leben nur um den Preis des Sterbens zu haben, so bliebe der Tod, wie der Volksmund sagt, umsonst. Allein, die Angst bezahlt ihn mit dem Leben. Der Siegeskranz winkt dem, der die Kunst des Abschieds versteht. Die Liebe zum Leben überhäuft ihre Gastgeber mit Gütern, die den Knochenmann auch ins warme Bett schlüpfen lassen. Memento mori: "Denk daran, Du stirbst", heißt der seltsame Gruß an das Leben. Mors vitae initium: "Das Leben beginnt mit dem Tod", ist dagegen der stumme Gruß des Lebens an den Tod, wie er sich seit dem 17. Jahrhundert mehr und mehr als Bewußtsein einer Zeit durchzusetzen begann, das sich anschickte, ohne Tabus dem Leben zu begegnen; ein zeitgeschichtlich tiefsinniger, wenn auch unter den heutigen Verstehensbedingungen menschlich-medizinischen Könnens zunehmend verstehbarer Gruß.

Was bisher auf das Selbstverständnis der Anatomie gemünzt war, läßt sich heute jedoch in einem viel tieferen Sinn auf die Möglichkeiten und Hilfen übertragen, die durch den Fortschritt der Transplantationsmedizin greifbar geworden sind. Der Ersatz defekter Körperteile durch Prothesen ist zwar eines der ältesten therapeutischen Verfahren der Medizin; dieser erfährt aber gegenwärtig eine neue und tiefere Dimension der Problemstellung. Bei aller ethischen Zustimmung zur therapeutisch medizinischen Hilfe konkretisiert sich dabei das Einsatzfeld der Transplantationsmedizin als Nachfrage nach einem greifbaren Verantwortungsethos ärztlichen Handelns, wie es sich innerhalb eines moralisch bestimmten Problemkreises einer Erfolgs- und Risikoabwägung stellt. Hilfe wozu? Diese Frage ist einfach und komplex zugleich.

Wird diese Problemzuschärfung ethisch gewendet, so gehorcht diese Frage nach der moralischen Bewertung der Transplantationsmedizin weder einfach einer fortschrittshemmenden Restriktionsmentalität gegenüber menschlichem Können noch einer Gängelung der Vernunft, sondern sie provoziert die Nachfrage nach dem sittlichen Stellenwert der Lebenshilfe überhaupt. Damit betreten wir die Ebene einer wissenschaftsethischen Auseinandersetzung. Ethische Reflexion beinhaltet kein Sonderwissen des Menschen, sondern sie läßt ihn fragen nach den Bedingungen seiner jeweiligen Erkenntnisvoraussetzungen. Diese Frage nach dem menschlich Möglichen hat sich nicht nur einzumischen in die Diagnose der kalkulierbaren Folgen ihres angewandten Wissens, sondern hat sich vorab mit den Vorgaben und Zielen eben gerade dieses Wissens selbst zu beschäftigen. Nicht zuletzt hier ist ein fruchtbares Gespräch zwischen Medizin und Ethik geboten. Medizin und Ethik sind kein Widerpart, sondern ihnen gemeinsam ist die Sorge um den Menschen.

Aber gerade diese Sorge wirft Licht auf die Probleme, mit denen wir in der öffentlichen Diskussion momentan zu tun haben. Eine weit verbreitete Unsicherheit gegenüber der Transplantationsmedizin ist unbestreitbar und die Gründe reichen von der bestehenden rechtlichen Grauzone bis hin zur fehlenden Transparenz medizinischen Handelns, da die Diskussionen über die Verfahrensweisen oder die Reichweiten der angewandten Todeskriterien in der Öffentlichkeit meist einem hermetisch-verschlossenen Fachjargon verhaftet bleiben. Eingängiger in der Öffentlichkeit sind dagegen Schreckensmeldungen über Organhandel oder Berichte über Crashtests mit Leichen. Der Diskussionseffekt, der im Vorfeld des sachlichen Argumentationsaustausches mit dem Etikett emotional oder irrational zwischen Wissenschaft und Gesellschaft belastet zu sein scheint, ist letztendlich nur die Kehrseite der wirklichen Diskussionslage. Gerade die Möglichkeit der Transplantation von Organen von einem Menschen auf den anderen führt in den öffentlichen Einschätzungen zu Interessengegensätzen und zu moralischen Wertungswidersprüchen. Wenn wir auf diese öffentlich geäußerten Unsicherheiten eingehen, die die Diskussionslage bestimmen, dann beschreiben diese zugleich auch Problemlagen, die sich bezüglich des gesellschaftlichen und privaten Umgangs mit Leben und Tod auftun.

Die Tatsache der Transplantationsmedizin selbst und damit die Möglichkeit des Einsatzes vielfältiger medizintechnischer Verfahren im Bereich der ärztlichen Hilfe stellen insgesamt betrachtet ein sehr komplexes Geschehen zwischen menschlichem Können und menschlicher Not dar. Sie konturiert komplexe Verfahrensabläufe zwischen Organspender und Organempfänger, zwischen zu gebendem medizinischen Rat und der Hilflosigkeit von Angehörigen Betroffener. Sie markiert ein komplexes Geschehen, in das psychisch und physisch auch das jeweils betreuende Personal auf den Intensivstationen und im OP-Saal mitinvolviert ist. Sie offenbart nicht zuletzt ein auszuschreitendes Beziehungsgeschehen zwischen medizinischem Können und menschlicher ärztlich-pflegerischer Betreuung.

All dies will in Anschlag gebracht sein, wenn aus ethischer Sicht zu dem angefragten thematischen Problem einige Grundaspekte greifbar werden sollen. Damit ist kein lineares Referat angesagt, sondern die Absicht, auf vorrangige Problemfelder aufmerksam zu machen, wie sie ethisch im Kontext der Transplantationsproblematik gegenwärtig gegeben sind.

 

2. Medizintechnik unter anthropologischen Gesichtspunkten

Im Zugang zu diesen Grundaspekten wäre zunächst der Bereich der Medizintechnik selbst anzusprechen. Die Frage nach dem Können und Sollen des Menschen ist geschichtlich stets begleitet von einem im Menschen selbst gründenden Dilemma. Der Mensch kann zwar mehr als er tatsächlich bisher geleistet hat, aber er kann in Wahrheit weniger als er zu seinem Gelingen braucht. Mit dieser anthropologischen Feststellung rühren wir an die grundsätzliche menschliche Begrenztheit. Diese unüberbrückbare Begrenzung des Menschen ist auch die geschichtlich bleibende Ursache dafür, daß er sich immer wieder neu in seinen Möglichkeiten vergreifen kann und auch faktisch vergreift. Der Mensch wird immer wieder Opfer dieses Widerspruchs seines eigenen Könnens.

Ein weiteres anthropologisches Moment ist in diesem Zusammenhang geschichtlich unübersehbar: Der Mensch kann stets mehr als er darf. Können und Sollen sind nicht sittlich kongruent. Das menschliche Können und damit auch seine technische Einlösung sind nicht einfach aus sich heraus stets schon ethisch gerechtfertigt, insofern alle menschlichen Fähigkeiten als Dienstmagd unterschiedlicher Interessen auftreten können. Gerade die wachsenden medizintechnischen Möglichkeiten im Sinne eines immer weitergreifenden Fortschrittsdenkens geraten damit unter anthropologische Vorbehalte. Und dies gilt nicht zuletzt auch für die Transplantationsmedizin. Sie hat gerade mit ihren Problemstellungen auf diese Frage nach dem Dürfen und Können aufmerksam gemacht, daß die grenzenlose Macht des Könnens und die allzu begrenzte Einsicht in das, was dem Menschen zuträglich ist, eben die Lage charakterisiert, in die der Mensch heute geraten ist.

Die eigentliche ethische Frage ist somit nicht die Frage nach der bloßen Zulässigkeit des Dürfens, sondern es ist vorab die Frage nach unserem eigenen menschlichen und wissenschaftlichen Wollen. Was wollen wir? Es ist die Frage, thematisch bezogen, nach dem Selbstverständnis der Transplantationsmedizin und ihrer Möglichkeiten. Die damit verbundenen Probleme sind nicht nur allein vom Empfängerstandpunkt aus zu diskutieren, sondern sie müssen auch aus der Spenderperspektive aufgegriffen werden.

Die Frage nach dem Ausmaß des Könnens im Einsatz der medizinischen Technik im Bereich der Transplantation provoziert nicht zuletzt auch die Frage nach dem Ort der Intensiv- und Transplantationsmedizin im Gesamtkontext der medizinischen Praxis selbst. Werden Transplantationen an Kliniken nur durchgeführt als medizinische Prestigemaßnahmen zum Beweis wissenschaftlicher Effizienz? Werden die Kosten, die durch Transplantation entstehen, fallbezogen mitbedacht? Wie versteht sich Transplantationsmedizin auch im Kontext der gesellschaftlichen Gesundheitspolitik überhaupt? Dies sind überfällige Fragen, die unterschwellig die gegenwärtige gesellschaftliche Diskussion bestimmen, aber auch inzwischen das Selbstverständnis der Medizin erfaßt haben. Das ethische Plädoyer, die Ziele des Handelns mit den jeweiligen Folgen zu konfrontieren, setzt damit auch im Bereich der Transplantationsmedizin darauf, daß dieser Sachbereich medizinischer Hilfe auch immer wieder selbstkritisch die Prüfung der Ziele des eigenen Handelns zu überdenken hat.

 

3. Verfügungsrecht über den Menschen?

Im Gesamtkontext der öffentlichen Diskussionslage rückt neben den anthropologischen Momenten die Frage nach dem Verfügungsrecht des Menschen über sich selbst und seinen Körper überhaupt in den Vordergrund. Die Verfügung des Menschen über sich selbst gehört zur Grundfrage nach einem verantwortlichen Umgang mit der eigenen - oder christlich gesprochen - mit der gottgeschenkten Freiheit. Der Mensch besitzt kein handlungsleitendes Programm der Natur, sondern er kann nicht anders handeln, als daß er sein Leben bewußt führen muß und eben damit auch eingreifend in seinen Lebensprozeß gestaltet.

Dieses Gestaltungsrecht ist im Rahmen der Transplantationsproblematik gewahrt, wenn der medizinische Eingriff nicht willkürlich vorgenommen wird, sondern der Zielperspektive der Folgenabwägung und damit der Gesamtabsicht der therapeutischen Hilfe folgt. Alle zur Verfügung stehenden Mittel und damit auch alle Verfügung des Menschen über sich selbst findet seine ethische Grenze dort, wo der Mensch in der Unersetzlichkeit seiner Personenwürde Mittel zum Zweck wird. Von diesem Leitprinzip aus werden durchaus dynamische Grenzziehungen möglich, die nach den therapeutischen Hilfen und Möglichkeiten fragen lassen, die im Raum heutiger Transplantationsmedizin greifbar sind und in Zukunft im Sinne der technischen Entwicklung auch immer noch mehr praktiziert werden.

Damit aber stoßen wir auf die Frage nach den ethischen Rahmenbedingungen der Zulässigkeit von Organtransplantationen überhaupt. Die Organtransplantation als therapeutisches Mittel wird immer dann in Erwägung gezogen, wenn der Funktionsausfall eines für den menschlichen Körper notwendigen bzw. nützlichen Organs nicht in anderer Weise ersetzt werden kann, wenn also, medizinisch gesprochen, ein Organ irreversibel geschädigt ist und entfernt werden muß.

Was sind nun die leitenden Ausgangskriterien für eine verantwortliche Urteilsfindung? Vier handlungsentscheidende Gesichtspunkte seien genannt.

1. Nicht das technische Können allein ist im Einsatz der Mittel normativ, sondern der erkrankte Mensch.

2. Der medizintechnische Eingriff berührt die Bedingungen menschlichen Seins und Lebens. Beides bedeutet zugleich Grenze und Ermöglichungsfeld des Handelns. Die Frage nach dem qualitativen Sinn der Organtransplantation ist also nicht allein von der naturwissenschaftlichen Basis her zu beantworten, sondern provoziert zugleich eine gesamtmenschliche soziale und ethische Frage. Es ist die Frage nach der sinnvollen Verwirklichung als dem maßsetzenden Kriterium im Bereich der medizinischen Hilfe. Führt eine erfolgreich durchgeführte Transplantation für den Organempfänger auch notwendigerweise zur Entfaltung seiner menschlichen Identität? Wie steht es um die Bewältigung seines Leidens, seiner Erlebensphase der Krankheit? Wie steht es um sein gesamtmenschliches Wissen um Zeit und Tod?

Die sinnvolle Lebensverwirklichung, die sich hier als Entscheidungsfrage aufdrängt, ist stets auch eine Frage nach der lebensstiftenden Kommunikation mit anderen Menschen, aber auch eine Frage nach der noch zu bewältigenden biographischen Ordnung des jeweils individuellen und sozialen Lebensraumes. Letztendlich geht es um das Menschsein des Menschen selbst, und zwar im Zugriff der Möglichkeiten, wie sie heute innerhalb der Transplantationsmedizin gegeben sind. Es geht um das gelingende Menschsein des Menschen im Verlauf seiner Lebensgeschichte selbst mit all seinen Brüchen und Aufbrüchen. Es geht darum, daß sich die Medizin dieser gesamtheitlichen Frage humanen Menschseins auch in technisch durchführbaren Verfahrenszusammenhängen zu stellen hat.

3. Ein weiterer Gesichtspunkt der Urteilsfindung sei genannt. Ärztliche Hilfe im Kontext der Organtransplantationsproblematik darf als verantwortliche Hilfe nicht punktuell ansetzen, sondern muß immer in einer medizinisch-menschlichen Güterabwägung ethisch eingereiht bleiben, nämlich in eine Abwägung der Folgenwertigkeit des Lebensprozesses des jeweils betroffenen Patienten. Damit steht nicht nur die physiologisch-biologische Vitalität mit diesem therapeutischen Eingriff im Vordergrund, sondern auch die geistige Vitalität des jeweils ärztlich zu behandelnden Menschen.

4. Organtransplantationen sollten von ihren therapeutischen Rahmenkriterien her betrachtet als eine ganzheitliche Hilfe verstanden werden. Eine solche ganzheitliche medizinische Hilfe berührt die notwendig implizierte Kommunikationsgemeinschaft von Arzt und Patient. Die Eröffnung neuer Lebensmöglichkeiten eines Menschen schließt auch den Anspruch der Wahrheit über die jeweilige faktische Lebenssituation und ihrer Bewältigungsbedingungen mit ein. Die notwendende Information, die damit den gesamten Zuwendungsbereich zwischen Arzt und Patient begleitet, bleibt auf eine geteilte Verantwortung und somit auf eine gemeinsame Antwortsuche für ein zielgerechtes Helfen und sich Helfenlassen gerichtet. Diagnose, Prognose, Therapie, das erreichbare Ziel, der Bestand medizinischen Könnens und der zumutbare Weg seiner Anwendung sind im Entscheidungsprozeß mit in Anschlag zu bringen. Es geht ethisch gewendet im Rahmen einer ganzheitlich-medizinischen Begleitung um das Moment gemeinsam gewonnener Einsichtnahme. Nicht nur die Sachwahrheit von Krankheit und Hilfe, sondern die Personalwahrheit des Zuträglichen kommt damit innerhalb des helfenden medizinischen Prozesses in den Blick. Über das Maß und die Wege der medizinischen Hilfe muß somit eine gemeinsame Güterabwägung im interaktionellen Kommunikationsgeschehen zwischen Arzt und Patient greifen.

 

4. 'Hirntod' und Sterben

Im Gesamt der Erörterungen sei schließlich ein weiteres Problemfeld angesprochen, das innerhalb der gesellschaftlichen Diskussion der Transplantationsmedizin und ihrer ethischen Bewertbarkeit eine Rolle spielt: Das sogenannte Todeskriterium, das für die ethische und rechtliche Zulässigkeit der Organentnahme von toten Spendern steht. Einige Diskurslinien seien kurz nachgezeichnet. Innerhalb der gegenwärtigen gesellschaftlichen Diskussion um das Todzeitkriterium sind Einstellungspositionen miteinander konfrontiert, die gleichzeitig von lebensweltlichen Bezügen und wissenschaftlichen Fakten besetzt sind.

Was sich kontrovers im Diskussionsgang der Gesellschaft begegnet, ist die Kontroverse kultureller Interpretationen der menschlichen Personalität und die Deutung ihrer humanen Lebensvollzüge. Dabei läßt sich die Bestimmung der menschlichen Personalität nicht auf einer rein diagnostisch-empirischen Erfahrungsebene beantworten. Das entscheidende Problem der Kontroverse sei auf den Punkt gebracht: Die naturwissenschaftlich-medizinische Feststellung des Gesamthirntodes eines Menschen ist ein Symptom des menschlichen Todes, aber nicht der Tod selbst. Die Bestimmungsfrage, was der Tod ist, entzieht sich naturwissenschaftlicher Kenntnis; sie gehört in den Raum philosophischer und theologischer Erörterungen. Obwohl der Begriff "Hirntod" als medizinische Sachfeststellung schon im Jahre 1800 urgiert wurde, verging dennoch ein Zeitraum von ca. 150 Jahren, bis diese Diagnose durch die Entwicklung der Intensivmedizin für die ärztliche Praxis bedeutsam werden konnte.

Die maßgebliche und seinerzeit von allen medizinischen Fachgesellschaften akzeptierte und von rechtlicher Kompetenz nicht in Frage gestellten Leitkriterien der Hirntodbestimmung wurde 1968 von der Harvard Medical School definitorisch formuliert. Entsprechend dieser Definition wird das irreversible Koma gleichbedeutend mit dem Hirntod durch folgende Eigenschaften charakterisiert: Bewußtlosigkeit, Ausfall der Spontanatmung, Reflexionslosigkeit, Null-Linie im EEG. Mit dieser Sachbestimmung der Harvard University sollte zunächst eine Grenze festgelegt werden, von der ab es nicht mehr als menschenwürdig zu vertreten wäre, eine intensivmedizinische Behandlung fortzusetzen. In Einzelheiten hat sich dieses sogenannte Harvard-Gutachten heute nicht nur in den USA, sondern forschungsbezogen international als überholt erwiesen. Von unterschiedlichen medizinischen Gremien wurden die damaligen Erkenntnisse vertieft und weiter differenziert. Erinnert sei für die Bundesrepublik Deutschland an die geltenden, 1982 beschlossenen und 1986 sowie 1991 fortgeschriebenen Richtlinien der Bundesärztekammer, worin der Hirntod definiert wird "als Zustand des irreversiblen Erloschenseins der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms bei einer durch kontrollierte Beatmung noch aufrecht erhaltenen Herz-Kreislauf-Funktion".

Der so 'definierte' Hirntod als Kriterium für den physiologisch-medizinischen Tod des Menschen wird inzwischen von einer wachsenden Gemeinde in Zweifel gezogen. Insbesondere wurde dies innergesellschaftlich deutlich in der öffentlichen Diskussion um das sogenannte "Erlanger Baby". Aber vielleicht war dieses äußere medizinische Ereignis auch nur der Start zu einer Diskussion, die unterschwellig gesamtgesellschaftlich schon begonnen hatte.

Genährt wird der Zweifel am Hirntodkriterium als Zeitpunkt für die Festlegung des menschlichen Todes auch von der medizinisch-physiologischen Forschung selbst. Erinnert sei in diesem Zusammenhang an die Positionen von Gerhard Roth und Ursula Dicke, die als eindeutiges Kriterium für den Eintritt des biologischen Todes einzig den Stillstand des zellulären Stoffwechsels betrachten. Dieser Stoffwechsel - so das Argument - werde im menschlichen Körper durch die gemeinsame Tätigkeit der Organe aufrechterhalten, zu denen auch das Gehirn gehöre. Der Körper, so die Argumentation weiter, bilde eine funktionale Einheit, dabei sei das Gehirn gegenüber den anderen Organen keineswegs als 'lebendmachend' zu betrachten.

Gegenüber dieser Argumentationssequenz bleibt anzumerken: Bei der Feststellung des Hirntodes handelt es sich um ein medizinisches Tatsachenurteil. Ein Tatsachenurteil, das auf real verifizierbaren und wissenschaftlich auf immer differenzierter aufweisbaren neurologischen Erkenntnissen gründet. Diese werden entsprechend der medizinischen Kompetenz unter den selbstauferlegten Regeln einer ethischen Selbstbindung diagnostischer Sachrichtigkeit fortgeschrieben und können solange auch medizinische Einsichtsgeltung beanspruchen, als sie nicht als naturwissenschaftlich widerlegt und durch neue medizinische Sachmaßstäbe ersetzt worden sind.

Der Ethiker wird bei der Beurteilung des Hirntodkriteriums die divergierenden Ansichten in der laufenden Diskussion zur Kenntnis zu nehmen haben und auch berücksichtigen müssen. Auch wenn er fachbezogen den wissenschaftlichen Streit auf der Sachebene nicht entscheiden kann, so wird er dennoch argumentativ Gründe benennen müssen, warum er der einen Position mehr Gewicht gibt als der anderen.

Zunächst gilt es, ein grundsätzliches Mißverständnis auszuräumen. Begriffe wie 'Herztod' oder 'Hirntod' können in der Öffentlichkeit Vorstellungen fördern, als gebe es medizinisch betrachtet eine Todesklimax hintereinander. Die in der Diskussion befindlichen Begriffe sind insbesondere deshalb mißverständlich, weil sie umgangssprachlich und lebensweltlich sowohl für die biologische Todesursache als auch für den menschlichen Tod selbst benutzt werden. Sachlicher wäre dagegen die Aussage "Tod nach Herzstillstand" bzw. "Tod durch irreversiblen Zusammenbruch der Hirnfunktion". Um naturwissenschaftliche Fakten nicht fehlzudeuten, ist deshalb in den Richtlinien der Bundesärztekammer sowie den selbstverpflichtenden ethischen Richtlinien der betroffenen medizin-wissenschaftlichen Gesellschaften stets immer nur von dem "einen Tod" die Rede, für den es freilich verschiedene Erklärungsursachen gibt: Verschiedene Auslösefaktoren, verschiedene Eintrittsweisen, verschiedene Zeichen und verschiedene Nachweisverfahren. Der vollständige und unumkehrbare Funktionsausfall des Gehirns ist für das medizinische Sachargument lediglich ein weiteres Kriterium für ein und denselben Sachverhalt "Tod", der jenseits der intensivmedizinischen Betreuung und den herkömmlich angezeigten Kriterien des irreversiblen Herz-Kreislauf- und Atemstillstands steht.

Innerhalb der abendländischen Kulturtradition wurde unter dem "Tod" des Menschen immer schon das Ende des Menschen als biologisches Lebewesen verstanden, das Ende des Organismus in seiner nexiven gesamtmenschlichen Ganzheit. Dazu ist aber biologisch-hierarchisch betrachtet nicht der Tod eines jeden einzelnen Organs bzw. jeder einzelnen Zelle erforderlich. Diese können je nach Umständen verschieden lang überleben. Der Mensch ist also nicht erst tot, wenn er verwest oder verbrannt ist, sondern dann, wenn er für immer die Strukturmerkmale verloren hat, die ihn biologisch und human als Lebewesen kennzeichnen.

Diese strukturalen Lebensmerkmale, die ein höheres Lebewesen kennzeichnen, werden wesentlich durch die integrale Funktionstätigkeit des Gehirns bewirkt. Das Gehirn bestimmt demnach bei den entsprechend höher entwickelten Lebewesen das gesamte angeborene und erlernte, von inneren Antrieben ausgelöste und jedes von außen veranlaßte Verhalten mitsamt ihren zielgerichteten Handlungen. Es regelt die Anpassungsfähigkeit des Verhaltens an wechselnde Umweltbedingungen des Lebens sowie die Steuerung und Abstimmung der Tätigkeiten im Zusammenspiel einzelner Organteile. Anders gewendet: Der Gehirnfunktion kommt also eine hierarchisch geordnete Zentralfunktion für den Gesamtorganismus zu. Medizinisch gesprochen: Ein Mensch, dessen Gehirn irreversibel funktionsunfähig geworden ist - tot ist - kann emotional und kognitiv nichts mehr empfinden, wahrnehmen, beobachten; er kann keinen Gedanken mehr äußern und keinen Sachverhalt mehr entscheiden. Mit dem endgültigen Ausfall der Tätigkeit des Gesamthirns hat der betroffene Mensch aufgehört, ein vital integratives Lebewesen in körperlicher, geistiger und leibseelischer Einheit zu sein.

Das bislang in der philosophischen und theologischen Diskussion behandelte Zuordnungsverhältnis von Leib und Seele gewinnt innerhalb naturwissenschaftlicher Forschung an Konturen. Aber auch innerhalb dieses Problemzusammenhangs ist von einem Gesamtnexus einer geistseeligen Einheit auszugehen. Der Mensch in seiner Körperlichkeit ist durchseelt und zugleich in seiner gesamten seelischen Lebensstruktur verleiblicht. Zwar lassen sich seelische Phänomene bestimmten physiologischen Funktionsabläufen zuordnen, die sich im Gehirn vollziehen und die somit an ein materiell-leibliches Substrat gebunden sind. Aber die in diesem Zusammenhang oftmals aufgestellte hypothetische Gleichsetzung von 'Hirntod' und 'Personaltod' ist irreführend. Beide Sachverhalte sind zwar aufeinander bezogen, aber sie sind nicht einfach identisch. Sie gehören zwei unterschiedlichen Verstehens- und Betrachtungsweisen an, nämlich der explizit medizinischen sowie der philosophisch-theologischen. Beide Betrachtungsebenen gehorchen einer unterschiedlichen Hermeneutik, je nachdem ob man den Tod als Prozeß oder als Ereignis faßt. Als Prozeß gibt sich der biologische Tod als ein Sterbevorgang zu erkennen, wenn man darunter das fortschreitende Absterben des Gesamtorganismus versteht. Als Ereignis gibt sich dagegen die philosophisch-theologische Bestimmung des Todes zu erkennen. Das Sterben hat insofern verschiedene menschliche Gesichter, der Tod des Menschen dagegen nur eins. Der Tod ist ein unumkehrbarer Zustand.

Wenn in diesem Zusammenhang eine christliche Grundsicht thematisiert werden darf, dann kann gerade die getroffene Unterscheidung zwischen Sterben und Tod auch wieder erfahrbar werden lassen, was die theologische Rede von der Unsterblichkeit des Menschen letztendlich beinhaltet. Durch den Tod wandert der Mensch nicht in ein neues, anderes räumliches oder zeitliches Jenseits aus. Unsterblichkeit des Lebens meint vielmehr das Geborgensein des Menschen in einem Geheimnis versöhnter Liebe seines Lebens. Dies meint letztendlich die Rede von Gott. Die einklagende Frage von Menschen, was der Tod letztlich sei und was er nicht ist, beantwortet sich für den christlichen Glauben einzig und allein im Kontext der Gottesfrage. Wo dieser Glaube an den sinnverbürgenden Grund lebendig ist oder aber im Prozeß der Lebens- und Entfaltungsgeschichte wieder lebendig wird, da wird auch die hoffend-glaubende Gewißheit greifbar, daß dieser Gott als Grund dieses Lebenssinnes die Erfüllung im menschlichen Leben sein wird. Jenseits konfessioneller Bekenntnisräume gesprochen: In jedem Menschen lebt eine unbegrenzte Sehnsucht nach Endgültigkeit seiner Existenz. Aber er ist in dieser seiner menschlichen Begrenztheit außerstande, diese Sehnsucht zu stillen. Soll in der Erfahrung radikaler menschlicher Gebrechlichkeit und Vergänglichkeit das Wort von der Unsterblichkeit überhaupt einen greifbaren Sinn haben, dann kann diese Zusage nichts anderes beinhalten als die von Gott selbst in seiner erlösend-befreienden Menschwerdung geglaubte Verheißung dieser je individuellen Lebenserfüllung selbst.

Innerhalb der gegenwärtig laufenden Auseinandersetzung um das Hirntodkriterium sei auf eine weitere Problemkonstellation aufmerksam gemacht. Bereits mit der medizinischen Kriterienbestimmung des Hirntodes lebt ein wiederholtes Argument fort: Die naturwissenschaftliche Bestimmung laufe auf eine Neudefinition des Todes hinaus. In diesem Zusammenhang sei an das positionsgebundene Argument der evangelischen Theologen Grewel und Jörns sowie des katholischen Theologen Hoff erinnert.

Gegenüber diesen philosophisch-theologischen Sichtweisen bleibt anzumerken, daß die Medizin den Tod lediglich als eingetretenes physiologisches Ereignis feststellt. Der Tod des Menschen wird damit nicht von der Medizin neu definiert, wohl aber unter differenzierteren Diagnosespektren beschrieben und dokumentiert. Der menschliche Tod wird in seinem Wesen durch Bestimmungskriterien des Hirntodes nicht verändert. Er bleibt stets ein und derselbe Tod des Menschen und dies sowohl unter den sogenannten klassischen Diagnosebedingungen als auch unter den veränderten neurologischen und apparativen Feststellungskriterien.

Nun läßt sich mit dem Philosophen Dieter Birnbacher im Blick auf die öffentliche Diskussion der Problemzusammenhänge mit Recht feststellen, daß die Kontroverse über das Hirntodkriterium keineswegs einen unmittelbaren Rückschluß auf die ethische Akzeptanz bzw. Nichtakzeptanz der Organtransplantation und ihrer ebenfalls gesellschaftlich kontrovers diskutierten gesetzlichen Regelungsmodelle zulasse. Zu einer ethischen Legitimation der Organentnahme von einem toten Spender gehört vielmehr das sittlich-rechtliche Abwägen zwischen der den Tod eines Menschen überdauernden Würde mitsamt seinen Persönlichkeitsrechten und der zu wahrenden Pietät einerseits und der dringend benötigten medizinischen Hilfe für einen potentiellen Organempfänger andererseits. Nicht zuletzt im Kontext einer solchen Güterabwägung können Gesichtspunkte der Pietät und Integrität zurücktreten gegenüber dem höheren Wert der Lebensrettung eines möglichen Organempfängers. Ein solcher Abwägungsspielraum ist jedoch nicht gegeben, wenn ein Mensch schon zu Lebzeiten einen klaren Verfügungswillen, sei es positiv oder negativ, zur Organspende geäußert hat.

 

5. Rechtliche Regelungsmöglichkeiten und ihre ethische Legitimation

Das parlamentarisch zu legitimierende Transplantationsgesetz muß in dieser Konsequenz eine rechtlich austarierte und normativ begründete Interessensabwägung formulieren, die den angesprochenen Sensibilitäten innerhalb der gesellschaftlichen Öffentlichkeit Rechnung trägt. Bei der Rechtsform der Widerspruchslösung, nach der Organe von Verstorbenen entnommen werden dürfen, wenn von ihnen kein ausdrücklich rechtswirksam geäußerter Widerspruch vorliegt, bleibt die gesetzliche Unschärferelation, ob die grundsätzliche Präferenz des Persönlichkeitsrechtes eines potentiellen Spenders gebührend gewahrt wird. Die Axiomatik des über den Tod hinausreichenden Persönlichkeitsrechtes impliziert, daß niemand gegen oder ohne seine zustimmende Willenskundgabe mit einem Eingriff in seinen Leichnam rechnen muß. Berührt wird damit auch die Frage, inwieweit nach den Rahmenvorgaben des Grundgesetzes dem einzelnen zugemutet werden kann, seine eventuell ablehnende Haltung zur Organspende gesellschaftsnotarisch offenzulegen. Die rechtliche Vermutung eines vitalen Einverständnisses zur Organspende, wenn dieser nicht ausdrücklich widersprochen wird, ist rechtsdogmatisch strittig.

Unter der Stringenz eines explizit gewahrten Persönlichkeitsrechtes gibt sich die Rechtsform der Zustimmungslösung in ihrer engen bzw. weiteren Fassung zu erkennen. Nach ihrer Gesetzesvorgabe dürfen Organe nur dann entnommen werden, wenn der Verstorbene zu Lebzeiten einer entsprechenden Entnahme zugestimmt hat oder aber die Angehörigen in Kenntnis der Einstellung des Verstorbenen die Zustimmung zur Organspende erteilen oder nicht erteilen. Bei diesem Gesetzesmodell wird das Persönlichkeitsrecht des potentiellen Organspenders am entschiedensten gewahrt, insofern es eine ausdrückliche Willenserklärung des möglichen Spenders voraussetzt oder aber eine intensive Auseinandersetzung mit dem Problem der Organspende zu Lebzeiten mit einschließt und als solche manifestiert werden kann.

Demgegenüber stellt die sogenannte Informationslösung als Rechtsform eine Art 'Vermittlungsmodell' dar, nach dem Organe von Verstorbenen entnommen werden dürfen, wenn der potentielle Spender zu Lebzeiten einer Organspende zugestimmt hat oder bei fehlendem, nicht feststellbarem oder gar unklarem Willen des Verstorbenen die Angehörigen über die beabsichtigte Organentnahme informiert werden und innerhalb einer gesetzten Frist widersprechen können. Liegt nach Ablauf dieser Frist keine Entscheidung vor, können die Organe entnommen werden. Bei dieser Rechtslösung handelt es sich um einen Sachausgleich zwischen den Heilungsinteressen potentieller Organempfänger und dem Persönlichkeitsrecht eines verstorbenen möglichen Spenders. Den Rechtsansprüchen betroffener Angehöriger wird bei diesem gesetzlichen Regelungsmodell Rechnung getragen, insofern das Totensorgerecht respektiert wird. Die Familienangehörigen werden somit in den Entscheidungsprozeß für oder wider einer Organspende miteinbezogen. Mit diesem gesetzlichen Regelmodell kommt innerhalb ärztlicher Kommunikation ein komplexes Problemfeld psychischer Sensibilität ins Spiel, das nicht allein über rechtliche Rahmenbedingungen zu bewältigen ist.

 

6. Organspende im Verantwortungsspektrum von Medizin und Ethik

Die wahrzunehmende Verantwortung gegenüber den als Organspender oder Organempfänger betroffenen Individuen auf der einen Seite und der rechtlich mit einer Gesetzesregelung involvierten Gesellschaft und ihren unterschiedlichen Erwartungshaltungen auf der anderen Seite erfordert von der Transplantationsmedizin, daß sie von ihrem progressierenden Fachwissen her betrachtet arte legis Rahmenbedingungen schafft, die eine zweifelsfreie Diagnose des Todes unter naturwissenschaftlicher Objektivität und medizinischer Sorgfalt im gesellschaftlichen Interesse erlauben.

Es liegt außerhalb ethischer Kompetenz, über naturwissenschaftliche Verfahrensvorgänge fachfremde Wertungsaussagen zu machen. Die sachbestimmte Kompetenz der Medizin ist hier moralisch gefordert, die optimalsten Erkenntnisse und Bedingungen hierfür sicherzustellen. Die diffuse Hemmschwelle gegenüber einer möglichen Organspende wird innergesellschaftlich nur in dem Maße gegenwärtig abgebaut werden können und die Organspendebereitschaft zunehmen, wenn der Tod eines möglichen Spenders medizinisch technisch zweifelsfrei diagnostiziert wird und über diesen Sachverhalt im Bewußtsein der Gesellschaft eine vorurteilsfreie Diskussion greift.

Das ethisch in Anschlag zu bringende Grundprinzip der Transparenz und Nachvollziehbarkeit verantwortlichen Handelns setzt unter den zu wahrenden Handlungsbedingungen medizinischen Helfens auf die Tatsache, daß eine klare personale Interessentrennung zwischen dem Ärzteteam, das den Tod eines potentiellen Spenders feststellt, und dem, das eine Transplantation durchführt, stets gewährleistet ist. Diese normative Richtlinie der Abwägbarkeit von Handlungsinteressen könnte helfen, dem vorherrschenden Mißtrauen in der Öffentlichkeit entgegenzuwirken. Vorurteile oder gar psychologische Vorbehalte gegenüber der Transplantationsmedizin lassen sich nicht mit einem Alltagspragmatismus bei denen ausräumen, die argwöhnen, der Mensch stünde auch über seinen Tod hinaus zur Disposition. Argumentative Begründung des Handelns ist angesagt.

Wie ist nun die Organspende selbst ethisch zu bewerten? Unter Berücksichtigung der angesprochenen anthropologischen und medizinischen Rahmenbedingungen ist die Frage nach der sittlichen Erlaubtheit der Organtransplantation von einem toten Spender auf einen lebenden, schwerkranken Empfänger eine Frage, die zugleich das therapeutische Zielinteresse der Medizin berührt. Sie ist nach den aufgewiesenen ethischen Gesichtspunkten eindeutig zu bejahen. Das Prinzip der Güterabwägung zwischen Lebensverbindlichkeiten im Handeln wird hierbei leitend. Das Gut der Rettung eines todkranken Menschen und seiner möglichen gesundheitlichen Rehabilitation durch Transplantationsmaßnahmen ist als ein wesentlich höheres Gut anzusetzen als die bloße Pietätrücksicht gegenüber einem Leichnam. Dabei ist der Leichnam eines Menschen nicht einfachhin eine tote Sache, wohl aber ein Körper, der nach biologischen Gesetzen dem Zerfall preisgegeben ist.

Die ethische Dimension der Organspende ist darin zu erblicken, daß ein Mensch bewußt und frei für den Fall seines Todes und der Eignung seiner Organe diese einem anderen Menschen therapeutisch helfend zur Verfügung stellt. Mit einer solchen Entscheidung wird ein Akt verantwortungsbewußter menschlicher Lebenssolidarität gesetzt. Das Moment der Freiwilligkeit macht dabei deutlich, daß die Spende ein Handeln von höchstpersönlicher Qualität bedeutet.

Gleichzeitig sei in diesem Zusammenhang darauf aufmerksam gemacht: Ethisch betrachtet gibt es unter dem Prinzip solidarischer Freiwilligkeit des Helfens weder ein Recht auf ein lebensrettendes Spenderorgan noch eine daraus abzuleitende Pflicht zur Organspende. Die Diagnose eines irreversiblen Hirnversagens kennzeichnet den Punkt eines unumkehrbaren Lebensprozesses. Diesen Tatbestand sollte man den Menschen jedoch ethisch als möglichen Entscheidungsprozeß so vermitteln, daß sie sich in freier Würde zur Unumkehrbarkeit des Sterbens und zur Solidarität mit dem Leben bekennen können, wie sie letztendlich in der Bereitschaft zu Organspende liegen kann. Diese Form eines lebensfördernden Solidarethos sollten im Anspruch des Humanen die christlichen Kirchen zu vermitteln versuchen.

Nicht zuletzt im Blick auf den noch ausstehenden gesellschaftlichen Konsens in der Sachdiskussion geht es um eine Entkonfessionalisierung vorhandener Positionen und Wertgesichtspunkte, vorrangig jedoch um eine Entemotionalisierung des gegenwärtigen Diskurses, um eine angemessene, der Würdeoption des Menschen entsprechende gesetzliche Regelung zu finden. Dieser Imperativ impliziert aber auch gleichzeitig den Respekt vor anderslautenden Positionen. Der zu findende Kompromiß ist kein Verfallssymptom des Ethischen, sondern der Weg des sinnvoll Möglichen unter den Bedingungen unterschiedlicher sachlicher Einsichten: Auch diese Tatsache sollten wir uns anmahnen lassen, wenn eine gesetzliche Regelung zu finden ist, die den unterschiedlichen Wertgesichtspunkten gegenüber der Transplantationsmedizin innerhalb unserer Gesellschaft Rechnung tragen will.

 

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