Bernd Kottler

Organspende aus Sicht der Intensivmedizin


Dr. med. Bernd M. Kottler ist Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie der Eberhard-Karls-Universität Tübingen.

Für den Laien mögen medizinische Entscheidungsprozesse, die zur Diagnose "Hirntod" und damit auch zur Frage einer eventuellen Organspende führen, häufig als undurchsichtig, vielleicht sogar deshalb als beängstigend erscheinen, weil eine ärztliche Willkür unterstellt wird. Tatsächlich jedoch ist die Diagnose "Hirntod" in der Regel erst nach einer langen Diagnostik- und Therapiephase zu vermuten und dann durch geeignete Untersuchungen zu verifizieren bzw. auszuschließen. Überlegungen hinsichtlich einer eventuellen Organspende sind somit in der Intensivmedizin nur von sekundärer Bedeutung.

Die medizinischen Abläufe sollen schematisch und in vereinfachter Form am Beispiel eines Patienten mit unfallbedingter schwerer Schädelhirnverletzung skizziert werden.

Auch bei noch so ungünstig erscheinendem Primärbefund am Unfallort ist es das Ziel der notärztlichen Versorgung, vitale Funktionen wie Herz-Kreislauf und Gasaustausch wiederherzustellen bzw. - falls dies nicht möglich ist - durch ärztliche Therapiemaßnahmen wie zum Beispiel Medikamente oder künstliche Beatmung zu unterstützen oder zu ersetzen. Da praktisch nie am Unfallort entschieden werden kann, ob nicht doch eine reelle Überlebenschance trotz ungünstig erscheinender Begleitumstände und der primären (= unfallbedingten) Hirnschädigung besteht, ist die Behandlung am medizinischen Heilauftrag orientiert.

Im Falle des gewählten Beispiels bedeutet dies konkret, daß die Lebenserhaltung als Ziel vorrangig ist und daß versucht wird, sogenannte sekundäre Hirnschädigungen (Folgeschädigungen), wie unter anderem eine Hirnschwellung, zu vermeiden. Hierzu werden beispielsweise "hirnschützende" Maßnahmen wie eine künstliche Beatmung vorgenommen und krampfverhindernde sowie schlaf-induzierende Medikamente (Sedation) verabreicht. Als Nebeneffekt bewirken diese Medikamente aufgrund der notwendigen hohen Dosierung einen narkoseähnlichen Zustand.

In der Klinik wird zunächst der Umfang der erlittenen Verletzungen diagnostiziert und entschieden, ob eine operative Verfahrensweise notwendig ist oder nicht. Nehmen wir an, unser Patient habe eine Hirnverletzung, die keine operative Behandlungsmöglichkeit eröffnet. Unter Fortsetzung der Sedierung werden in den ersten Tagen nach dem Unfallereignis Kontrollen der Schädel-Computertomographie unumgänglich sein. Hierbei handelt es sich um ein radiologisches Verfahren, das es ermöglicht, "in das Gehirn hineinzuschauen", also zum Beispiel die Hirnwindungen und andere Strukturen zu erkennen.

Angenommen hierbei ließe sich ein Befund erheben, der aufgrund einer irreversiblen Zerstörung von Hirngewebe eindeutig darauf verweisen würde, daß der Hirntod als wahrscheinlich angenommen werden muß. Dann müssen zur Erhärtung dieses Verdachtes bzw. zum Ausschluß vor einer entsprechenden Untersuchung bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. Unterkühlung, Muskellähmung, Komazustand aufgrund von Stoffwechselentgleisungen sowie ein erniedrigter Blutdruck müssen ausgeschlossen werden.

Die wichtigste zu erfüllende Voraussetzung ist die Gewißheit, daß der vermutete Hirntod des Patienten nicht tatsächlich durch im Körper noch in relevanten Konzentrationen vorhandene Schlafmittel vorgetäuscht sein kann. Hierzu muß zunächst ein Absetzen dieser entsprechenden Medikamente erfolgen. In der Regel erfolgt dann eine weitere Beobachtung des Patienten für ein bis zwei Tage. Ist dann eine Restmedikamentenwirkung auszuschließen, so wird dies durch entsprechende Konzentrationsbestimmungen aus dem Patientenblut verifiziert. Haben diese das erwartete Ergebnis einer im subtherapeutischen Bereich liegenden Konzentration, kann auch die letzte entscheidende Frage beantwortet werden. Der Zustand des Patienten wird nicht durch äußere Einflüsse vorgetäuscht bzw. bewirkt, sondern ist ursächlich auf die Störung selbst, in unserem Fall auf den Unfall, zurückzuführen.

In einem weiteren Schritt erfolgt nun durch zwei Ärzte eine eingehende klinische Untersuchung, die sich an national und international anerkannten ärztlichen Richtlinien orientiert und unter anderem eine Prüfung bestimmter vorgeschriebener Reflexe und den Nachweis der ausgefallenen Eigenatmung beinhaltet. Sind diese Untersuchungen negativ, das heißt, es können keinerlei Reaktionen nachgewiesen werden, bestehen zwei Möglichkeiten.

Entweder es erfolgt eine erneute klinische Untersuchung nach zwölf Stunden, oder man bedient sich sogenannter Zusatzuntersuchungen, die eine Kontrolluntersuchung im Intervall unnötig machen. Eine dieser Methoden ist das EEG (Nachweis der sogenannten Null-Linie). Ergibt auch diese Untersuchung, daß die Hirnaktivität erloschen und damit der irreversible Funktionsausfall des Gehirns eingetreten ist, so ist mit Ende der Untersuchung der auch amtlich anerkannte Todeszeitpunkt bestimmt.

Der hier dargelegte Ablauf der medizinischen Diagnosefeststellung ist schematisch in Abbildung 1 dargestellt Mit primär supratentorieller Läsion werden Hirnschädigungen bezeichnet, die sich oberhalb einer anatomischen Struktur im Gehirn, dem "Tentorium", lokalisieren. Vereinfachend könnte dies mit einer primären Störung vor allem im Großhirn gleichgesetzt werden.

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Abb. 1: Diagnose des Hirntodes bei primär supratentorieller Läsion.

Trotz eingetretenem Hirntod kann die Intensivmedizin Herz- und andere Organfunktionen für eine gewisse Zeitspanne noch aufrechterhalten. Es bleibt also meist Zeit, die eingetretene Situation eingehend mit den Angehörigen zu besprechen. Der Intensivmediziner wird hierbei auch auf die Möglichkeit einer Organspende hinweisen, hierbei jedoch meist nur ein Gespräch mit Mitarbeitern eines Transplantationszentrums vermitteln, dieses aber nicht selbst führen.

Entscheiden sich die Angehörigen im Sinne des Verstorbenen für eine Organspende, so werden alle weiteren Einzelheiten mit dem Transplantationskoordinator festgelegt. Im Falle einer Ablehnung der Organspende wird die Intensivtherapie durch Abschalten des Beatmungsgerätes beendet. Da eine Eigenatmung beim Hirntoten nicht vorhanden ist, führt dies durch Sauerstoffmangel innerhalb weniger Minuten zu einem Ende der Herzaktion.

Gedanken an eine eventuelle Organspende sind für die Intensivmedizin stets sekundär. Sie ordnen sich immer dem primären Ziel des Heilversuches unter. Nur wenn eine Heilung nicht mehr möglich und der irreversible Hirntod bewiesen ist, haben sie ihre Berechtigung. Sie sind dann vielleicht notwendig, weil für nicht wenige Angehörigen die Organspende als Trost empfunden wird, als Sinn in dem sinnlos erscheinenden Verlust eines geliebten Menschen.

Literaturverzeichnis

Haupt W. F. (1995): Die Diagnose des Hirntodes. Voraussetzungen und praktische Durchführung. Intensivmed. 32: 409-414.