Martin Kurthen

Begriffliche Probleme des Hirntodes


Priv.-Doz. Dr. med. Martin Kurthen ist im Bereich Epileptologie an der Neurologischen Klinik der Universität Bonn tätig.

1. Hirntod und Hirntodkonzept

Der Tod von etwas ist der Zustand des irreversiblen Erloschenseins seiner Lebensfunktionen. Die Frage ist: Wer ist es, der (die) stirbt, und welches sind seine (ihre) Lebensfunktionen? Nun kann Tod als Zustand nur sinnvoll einem (Gesamt-)Lebewesen zugeschrieben werden, nicht einem Organ. Man sagt zum Beispiel "Herztod" und meint damit den Tod des gesamten Lebewesens aufgrund eines Herzversagens.

"Hirntod" aber bezeichnet einen Zustand nur des Gehirns, nämlich den des irreversiblen Erloschenseins seiner Funktionen. "Hirntod" heißt eigentlich nicht: Tod des Menschen aufgrund eines solchen Funktionsverlustes. Die Gesamtheit der Überzeugungen, die den Hirntod als Tod des Menschen anzusetzen erlaubt, soll hier "Hirntodkonzept" heißen1. Nach diesem Konzept sind die Lebensfunktionen des Menschen seine Hirnfunktionen2.

Man gewinnt aber eine bessere Übersicht, wenn man vier Ebenen des Hirntodkonzepts (bzw. des Todeskonzepts überhaupt) unterscheidet3.

1. Die Ebene der Attribution, die ein Subjekt des Todes festlegt: "Wer oder was stirbt?", zum Beispiel: der Mensch als leib-seelische Ganzheit4.

2. Die Ebene der Definition, die einen Begriff des Todes liefert: "Was ist Tod?", zum Beispiel das irreversible Erlöschen des Menschen als leib-seelische Ganzheit.

3. Die Ebene der Kriterien, auf der die Sachverhalte angegeben werden, die den Eintritt des Todes markieren: "Woran läßt sich der Tod erkennen?", zum Beispiel am irreversiblen Funktionsausfall des Gehirns.

4. Die Ebene der Tests, auf der die Verfahren bestimmt werden, welche die Erfüllung der Kriterien demonstrieren: "Woran läßt sich der Tod nachweisen?", zum Beispiel am Koma plus dem Ausfall der Hirnstammreflexe.

Die vier Ebenen sind hierarchisch geordnet; ein Todeskonzept kann nur auf einer unteren Ebene bestimmt werden, wenn es auf den relativ höheren Ebenen schon vorbestimmt ist (ohne Attribution keine Definition, ohne Definition keine Kriterien, ohne Kriterien keine Tests). Wenn dies zutrifft, dann gehört die durchgängige Bestimmtheit auf den vier Ebenen zu den Mindestanforderungen an ein akzeptables Todeskonzept. Im folgenden werde ich das Hirntodkonzept kurz auf diese durchgängige Bestimmtheit hin prüfen. Zuvor noch ein paar Worte zu den Bedingungen des Todes.

 

2. Notwendige und hinreichende Todesbedingungen

Wie wir "Tod" begreifen, läßt sich auch daran ablesen, welche Bedingungen wir als notwendig und hinreichend für die Todeszuschreibung ansehen. Nach dem Vier-Ebenen-Modell ist dies eine Betrachtung auf der Kriterienebene: Die notwendigen und hinreichenden Todesbedingungen sind die Todeskriterien. Warum aber ist es so wichtig, daß die Bedingungen notwendig und hinreichend sind?

Bloß notwendige Bedingungen legen das Kollektiv der Toten trivialer weise nicht korrekt fest: Alle Toten erfüllen die notwendigen Bedingungen des Todes, aber nicht alle Wesen, bei denen die notwendigen Bedingungen des Todes erfüllt sind, sind auch tot.

Komplementäres gilt für die bloß hinreichenden Bedingungen: Alle Wesen, bei denen alle hinreichenden Bedingungen des Todes erfüllt sind, sind tot, aber nicht alle Toten erfüllen alle hinreichenden Bedingungen des Todes. Bewußtlosigkeit ist eine nur notwendige Bedingung des Todes: Alle Toten sind bewußtlos, aber nicht alle Bewußtlosen sind tot. Der irreversible Ausfall von Herz- und Atemtätigkeit ist - für den Vertreter des Hirntodkonzepts - eine nur hinreichende Bedingung des Todes: Alle Herz-Lungen-Toten sind tot, aber nicht alle Toten sind Herz-Lungen-tot.

Der Anspruch an ein zeitgemäßes Todeskonzept ist der, daß es genau die notwendigen und hinreichenden Todesbedingungen erfaßt. Für das Hirntodkonzept hieße dies: Alle Hirntoten sind tot, und alle Toten sind (mindestens) hirntot.

Früher waren für ein akzeptables Todeskonzept vor allem die hinreichenden Bedingungen bedeutsam. Aber das klassische Herz-Lungen-Tod-Konzept, mit dem irreversiblen Ausfall von Herz-Kreislauf und Atemtätigkeit als Todeskriterium, ist zugunsten des Hirntodkonzepts gerade mit dem Argument verlassen worden, daß es zwar hinreichende, aber nicht notwendige Bedingungen erfaßte, also einige Tote - nämlich die Hirntoten - noch als Lebende durchgehen ließ.

Begrifflich, nicht faktisch, war der "hinreichende Tod" ein Tod mit Muße: Man starb "bis zu Ende", bis der Tod nach Atem- und Herzstillstand für jederman erkennbar war und der Sterbende seine "Ruhe" gefunden hatte. Aber heute wird häufig kontrolliert und unter Aufsicht gestorben (wie auch gelebt); Sterben und Tod werden, wenn sie schon nicht aufgehalten werden können, überwacht, kontrolliert, dokumentiert, kurz: organisiert. Im Kontext dieser Organisation des Todes ergibt sich auch der Zwang, den Punkt der Erfüllung der notwendigen und hinreichenden Todesbedingungen exakt zu treffen. Denn wer über diesen Punkt des Hirntodes hinaus weiterversorgt wird, verursacht unnötige Kosten und "stiehlt" einem versorgungsbedürftigen Schwerkranken das begehrte Bett auf der Intensivstation. Zudem können die Organe des über den Hirntod hinaus Weitersterbenden nicht mehr einem bedürftigen Organempfänger transplantiert werden.

Jedes Sterbenlassen über den Punkt der notwendigen und hinreichenden Bedingungen hinaus verursacht also beträchtliche Probleme für das Gesundheitssystem bzw. Nachteile für andere Patienten bzw. überhaupt für Patienten, während umgekehrt dem, der den Hirntod erleidet, durch die genaue Dokumentation des Punktes der notwendigen und hinreichenden Todesbedingungen kein Nachteil entsteht, da er ja an diesem Punkt sowieso tot, also als menschliches Individuum nicht mehr vorhanden ist. Die Frage ist nur: Ist mit dem Hirntod tatsächlich genau der Punkt erreicht, an dem die notwendigen und hinreichenden Todesbedingungen erfüllt sind (nennen wir dies den "Todespunkt")?

Diese Frage ist insofern berechtigt, als das Hirntodkonzept keineswegs mit dem Ziel entworfen wurde, den Todespunkt zu markieren. Es war eher so, daß den Medizinern der Hirntod als Artefakt der Intensivmedizin und insofern als neues medizinisches Phänomen begegnete; die nachträgliche Interpretation dieses Phänomens führte erst zu der Auffassung, der Hirntod komme dem Tod des Menschen gleich.

Ich habe an anderer Stelle argumentiert, daß das Hirntodkonzept den Todespunkt verfehlt5. Alles andere wäre auch eine Riesenüberraschung gewesen, denn warum sollte ein durch die menschliche Pathophysiologie bedingtes intensivmedizinisches Artefakt wie der Hirntod auf der Ebene der Kriterien eines wie auch immer bestimmten Todeskonzepts exakt den Todespunkt treffen? Der Siegeszug des Hirntodkonzepts ist auf den wahrscheinlich korrekten Eindruck gegründet, daß der Hirntod doch ungefähr den Todespunkt trifft - jedenfalls genauer als der Herz-Lungen-Tod, wenn man unser heutiges "neurozentrisches" Menschenbild zugrundelegt.

Mein Argument6 war: Wenn das Hirntodkonzept in bezug auf den Todespunkt nicht zu radikal ist, das heißt, wenn es nicht manche Lebende schon als Tote einordnet, wie konservative Kritiker monieren, dann ist es zu konservativ, denn dann ordnet es manche Tote noch als Lebende ein. Um das Verfehlen des Todespunkts im Hirntodkonzept zu zeigen, benötigt man also kein Argument aus der Ecke der konservativen Hirntodkritik. Man braucht nur die oben eingeführten vier Ebenen des Todeskonzepts und die Unterscheidung von notwendigen und hinreichenden Todesbedingungen, wie im folgenden zu zeigen ist.

 

3. Die Grenzen der Bestimmbarkeit des Hirntodkonzepts

Das Hirntodkonzept ist auf den Ebenen der Kriterien und Tests recht gut bestimmt. Das Kriterium des Todes ist der irreversible Funktionsverlust des gesamten Gehirns; die Tests, die das Eintreten dieses Zustandes nachweisen, sind die bekannten Verfahren der klinischneurologischen Untersuchung plus der fakultativen technischen Zusatzunter-suchungen.

Auf der Ebene der Definition wird Tod verstanden als der irreversible Verlust der Bewußtseinsfähigkeit plus der Körperfunktionen, soweit diese zentral gesteuert werden7.

Auf der Ebene der Attribution erscheint dann als Subjekt des Todes das "menschliche Individuum als leib-seelische Ganzheit, als ...bewußtseins- und selbstbewußtseinsfähiges Lebewesen"8. Der kritische Übergang von der Definition zu den Kriterien soll dadurch gewährleistet werden, daß "sowohl die Bewußtseinstätigkeit wie die Integration der Körperfunktionen von der Funktion des Gehirns abhängig"9 seien. - Bei näherem Hinsehen zeigt sich aber , daß

1. dem dort veranschlagten Subjekt des Todes nicht die Hirntodkriterien entsprechen und

2. auch kein anderes diesen Kriterien zuzuordnendes Subjekt des Todes denkbar ist. Dann aber ist das Hirntodkonzept nicht durchgängig bestimmbar, oder: Es ist überhaupt kein Konzept.

Zu 1.: Die Versammlung des Organismus zur Ganzheit ist nicht ausschließlich eine Funktion des Gehirns, sondern zum Teil auch eine Funktion nichtzerebraler Integrations- und Regulationsmechanismen (Blutgerinnungssystem, Immunsystem etc.)10. Aus einer an der Integration der Körperfunktionen orientierten Todesdefinition geht also auf der Kriterienebene allenfalls der Tod des Gehirns plus bestimmter nichtzerebraler Subsysteme hervor.

Aber selbst wenn tatsächlich alle Integration ausschließlich durch das Gehirn wahrgenommen würde, ergäben sich nicht die Hirntodkriterien. Denn umgekehrt ist die Integration der Körperfunktionen und die Gewährleistung von Bewußtseinsfähigkeit, nicht die ausschließliche Funktion des Gehirns, will sagen: Es gibt Anteile des Gehirns, die nicht im Dienste der Integration und Bewußtseinsgewährleistung stehen (etwa bestimmte rein motorische Hirnstammkerne).

So ergibt sich aus der an der Integration orientierten Todesdefinition wiederum nicht das Hirntodkriterium, sondern allenfalls ein Teilhirntodkriterium im Sinne von "irreversibler Funktionsausfall der Hirnareale, die im Dienste der Integration plus Bewußtseins-gewährleistung stehen". Das heißt: Die Funktion des Gehirns ist wahrscheinlich nicht einmal hinreichend für die Integration der Körperfunktionen; aber selbst wenn sie es wäre, bliebe das komplementäre Problem, daß die Intaktheit der Funktion des gesamten Gehirns für diese Integration auch gar nicht notwendig ist.

Wenn der Hirntod aber ein notwendiges und hinreichendes Kriterium des Todes eines im obigen Sinne verstandenen Menschen sein soll, muß präzise das gesamte Gehirn und nur das Gehirn im Dienste der Versammlung des Organismus zu einem Ganzen mit Bewußtsein stehen. Dies ist offensichtlich nicht der Fall.

Zu 2.: Aus dem bisher Gesagten geht schon hervor, daß kaum ein anderes Subjekt des Todes zu finden sein dürfte, das auf der Ebene der Kriterien exakt dem Hirntod entspricht. Der Grund dafür liegt einfach in der natürlichen Heterogenität und Vielfalt der Funktionen, die das Gehirn wahrnimmt11. Manche Hirnanteile helfen bei der Hervorbringung von Bewußtsein, andere dienen der Homöostase des Organismus, wieder andere haben nur mit einer direkten, unter Umständen reflektorischen Ansteuerung peripherer Erfolgsorgane zu tun, etc.

Warum sollte ein Subjekt konstruierbar sein, für welches sämtliche Funktionen des Gehirns und nur die Funktionen des Gehirns essentiell sind? Setzt man ein "weites" Subjekt an, ist für den Tod mehr als der Funktionsausfall des Gehirns erforderlich; setzt man ein "enges" Subjekt an, sind bereits Funktionsausfälle bestimmter Teile des Gehirns notwendig und hinreichend. Insofern gilt: Das Hirntodkonzept ist entweder zu radikal oder zu konservativ, tertium non datur.

Und wir können nicht sagen: "Selbst wenn das Hirntodkonzept genau genommen ein wenig zu konservativ ist, sollten wir dabei bleiben, um nicht in eine endlose Kaskade von Teilhirntoden zu rutschen". Denn weil es ein wenig zu konservativ war, haben wir das Herz-Lungen-Kriterium des Todes zugunsten des Hirntodes verlassen, der unerbittlichen Forderung nachgebend, daß ein zeitgemäßes Todeskonzept exakt den Todespunkt treffen muß. Wenn es eine Kaskade gibt, dann war der Übergang zum Hirntod ihre erste Stufe.

 

4. Schluß

Die Intensivmedizin hat das Artefakt des Hirntoten hervorgebracht; angesichts der Erkenntnisse der modernen Neurowissenschaft zu den zerebralen Grundlagen essentiell menschlicher Eigenschaften mußte daraufhin die Frage entstehen, ob nicht der Hirntod bereits dem Tod des Menschen gleichkommt. Aber selbst wenn die Idee einer hirnorientierten Todesdefinition berechtigt war, bleibt es naiv zu glauben, das Artefakt des Hirntodes werde uns wie von selbst zu einem "naturwissenschaftlich begründeten" zeitgemäßen Todeskonzept führen.

Man darf allerdings auch nicht ungerecht sein: Gibt es überhaupt ein Todeskonzept, das auf den vier Ebenen durchbestimmt ist und exakt den Todespunkt eines wie auch immer verstandenen Subjekts des Todes trifft? Ich wüßte keines. Dieser Mangel ist bedauerlich, zumal er jeder "Regelung" des Todes auf der Grundlage der bisher vorgelegten Konzepte einen Teil ihrer Überzeugungskraft schon wieder entzieht.

 

Literaturverzeichnis

1 Kurthen, M.; Linke, D. B. (1994): Vom Hirntod zum Teilhirntod. In: Hoff, J.; in der Schmitten, J. (Hrsg.): Wann ist der Mensch tot? Reinbek; Rowohlt, pp. 82-94.

2 Frowein, R. A., et a1. (1986): Kriterien des Hirntodes. (Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer.) Dt. Ärztebl. 83: 2940-2946.. Frowein, R. A., et al. (1991): Kriterien des Hirntodes. Dt. Ärztebl. 88: 2417-2422.

3 Kurthen, M.; Linke, D. B.; Moskopp, D. (1989): Teilhirntod und Ethik. Ethik in der Medizin 1: 134-142.

4 Birnbacher, D.; Angstwurm, H.; Eigler, F. W.; Würmeling, H.-B. (1993): Der vollständige und endgültige Ausfall der Hirntätigkeit als Todeszeichen des Menschen - Anthropologischer Hintergrund. Dt. Ärztebl. 90: 1968-1971.

5 Kurthen, M.; Linke, D. B. (1994): Vom Hirntod zum Teilhirntod. In: Hoff, J.; in der Schmitten, J. (Hrsg.): Wann ist der Mensch tot? Reinbek; Rowohlt, pp. 82-94.

6 Kurthen, M.; Linke, D. B. (1994): Vom Hirntod zum Teilhirntod. In: Hoff, J.; in der Schmitten, J. (Hrsg.): Wann ist der Mensch tot? Reinbek; Rowohlt, pp. 82-94.

7 Birnbacher, D.; Angstwurm, H.; Eigler, F. W.; Würmeling, H.-B. (1993): Der vollständige und endgültige Ausfall der Hirntätigkeit als Todeszeichen des Menschen - Anthropologischer Hintergrund. Dt. Ärztebl. 90: 1968-1971.

8 Birnbacher, D.; Angstwurm, H.; Eigler, F. W.; Würmeling, H.-B. (1993): Der vollständige und endgültige Ausfall der Hirntätigkeit als Todeszeichen des Menschen - Anthropologischer Hintergrund. Dt. Ärztebl. 90: 1968-1971.

9 Birnbacher, D.; Angstwurm, H.; Eigler, F. W.; Würmeling, H.-B. (1993): Der vollständige und endgültige Ausfall der Hirntätigkeit als Todeszeichen des Menschen - Anthropologischer Hintergrund. Dt. Ärztebl. 90: 1968-1971.

10 Kurthen, M. (1994): Ist der Hirntod der Tod des Menschen? Ethica 2: 409-413.

11 Kurthen, M.; Linke, D. B. (1994): Vom Hirntod zum Teilhirntod. In: Hoff, J.; in der Schmitten, J. (Hrsg.): Wann ist